Bypass-Operation

Überblick

Prinzipiell kann ein Bypass Gefäßverengungen oder -verschlüsse verschiedener Körperbereiche beheben. Die bekannteste Bypass-OP ist jedoch die am Herzen zwischen Hauptschlagader (Aorta) und den Herzkranzgefäßen (Koronararterien): die sogenannte aortokoronare Bypass-Operation. Diese OP ist ratsam, wenn im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) die Herzkranzgefäße verengt sind.

Heutzutage gehört der aortokoronare Bypass zu den Routineeingriffen der Medizin und ist eine der häufigsten Herzoperationen. Die OP variiert je nach Anzahl der benötigten Gefäßbrücken. Wie jeder Eingriff am offenen Herzen ist aber auch diese Operation nicht risikofrei.

Da das Herz während der Bypass-Operation nicht schlagen darf, übernimmt während dieser Zeit eine Herz-Lungen-Maschine die Aufgabe der "Blutpumpe". Sie hält den Kreislauf aufrecht, reichert das Blut mit Sauerstoff an und entfernt überschüssiges Kohlendioxid. Damit sich beim Blutfluss durch die Maschine keine Blutgerinnsel bilden, erhält der Patient gerinnungshemmende Medikamente.

Mediziner verwenden den Begriff Bypass aber nicht ausschließlich für das Überbrücken von Blutgefäßen: Auch das chirurgische Überbrücken von Engstellen im Verdauungstrakt (z.B. durch Darmkrebs) ist eine Bypass-Operation.

Durchführung

Um die verengte Herzkranzgefäße (Koronararterien) genau zu lokalisieren, nimmt der Arzt zur Vorbereitung auf die Bypass-Operation zunächst eine Herzkatheteruntersuchung vor.

Der eigentliche Eingriff findet immer unter Vollnarkose statt. Um an das Herz und an die verengten Blutgefäße zu gelangen, öffnet der Chirurg den Brustkorb, indem er das Brustbein auftrennt.

Es drei Möglichkeiten, die verengte Stelle mit einem Bypass zu überbrücken:

• Arterienbypass: Eine an der Innenseite des Brustkorbs verlaufende Arterie – die Arteria mammaria – ist in der Größe den Herzkranzgefäßen sehr ähnlich. Sie wird ein Stück weit freigelegt und jenseits der Verengung an die Koronararterie angeschlossen. So versorgt sie den zuvor unzureichend durchbluteten Bereich des Herzmuskels wieder mit Blut und somit auch mit Sauerstoff. Da bei dieser Form der Bypass-Operation die Gefahr eines erneuten Verschlusses kleiner ist als bei anderen Methoden, gewinnt sie immer mehr an Bedeutung.
• Venenbypass: Dazu entnimmt der Arzt eine oberflächliche Vene aus dem Fettgewebe des Unterschenkels direkt unter der Haut. Ein Ende des Venenstücks näht der Chirurg während der Bypass-OP direkt an die Aorta. Das andere Ende wird jenseits der Verengung mit dem Herzkranzgefäß verbunden. Sauerstoffreiches Blut kann also aus der Aorta – unter Umgehung der Engstelle im Herzkranzgefäß – direkt zum Herzmuskel gelangen. Normalerweise unterscheiden sich Arterien und Venen in ihrem Aufbau. Das Gewebe der Bypass-Vene bildet nach der Operation aber seine Wände um – die Vene entwickelt mit der Zeit also Eigenschaften einer Arterie.
• Künstlicher Bypass: In seltenen Fällen überbrücken statt der körpereigenen auch künstliche Gefäßprothesen die Engstellen an den Herzkranzgefäßen. Diese Methode hat allerdings den Nachteil, dass sich in den Prothesen schnell neue Ablagerungen absetzen – der Bypass verengt sich und es kann zu einem Verschluss kommen. Der Herzmuskel erhält dann wieder zu wenig Sauerstoff, ein (erneuter) Herzinfarkt kann die Folge sein.

Da das Herz während der Bypass-Operation nicht schlagen darf, übernimmt während dieser Zeit eine Herz-Lungen-Maschine dessen Aufgabe. Die Maschine pumpt das Blut durch den Körper und hält so den Blutkreislauf aufrecht. Gleichzeitig reichert sie das Blut mit Sauerstoff an und entfernt überschüssiges Kohlendioxid. Um zu vermeiden, dass das Blut gerinnt, wenn es die Herz-Lungen-Maschine durchströmt, erhält der Patient gerinnungshemmende Medikamente.

Nachdem der Herzchirurg die Gefäßbrücken am Herzen vernäht und damit einen wesentlichen Part der der Bypass-Operation vollzogen hat, bringt ein kleiner elektrischer Impuls das Herz wieder zum Schlagen. Den Rest der Bypass-OP kann der Chirurg am schlagenden Herzen durchführen.

Schlüsselloch-Chirurgie

Wie in vielen anderen medizinischen Bereichen spielen auch bei der Bypass-Operation die Stichworte "minimal-invasiv" und "Schlüsselloch-Chirurgie" eine Rolle. Man versucht dabei, die operative Öffnung des Körpers möglichst klein zu halten. Auf diese Weise wird weniger Gewebe verletzt – außerdem ist das Infektionsrisiko geringer und die zurückbleibenden Narben sind deutlich kleiner.

Bei der sogenannten MIDCAB (Abkürzung für engl. minimal invasive direct coronary artery bypass) öffnet der Operateur den Brustkorb mit lediglich einem kleinen Schnitt seitlich zwischen den Rippen. Diese Öffnung reicht aus, um eine Brustarterie (Arteria mammaria) als Bypass einzunähen. Da das Herz bei dieser Operationsmethode weiter schlagen kann, ist eine Herz-Lungen-Maschine nicht nötig. Die Operation am schlagenden Herzen gilt allerdings als sehr anspruchsvoll und wird deshalb nur in spezialisierten Kliniken durchgeführt.

Anwendungsgebiete

Eine Bypass-Operation ist ratsam, wenn Verengungen der Herzkranzgefäße (sog. Stenosen der Koronararterien) vorliegen, welche die Durchblutung des Herzmuskels beeinträchtigen. Typisches Krankheitsbild hierfür ist die koronare Herzkrankheit (KHK), die sich häufig durch Schmerzen oder ein Engegefühl in der Brust (Angina pectoris) bemerkbar macht.

Bevor der Arzt sich für eine Bypass-Operation entscheidet, überprüft er genauestens, ob die Verengungen nicht auch mit Medikamenten oder anderen Therapiemethoden behandelbar sind. Beispielsweise kann man mithilfe eines Herzkatheters direkt bis in das verengte Herzkranzgefäß vordringen und dort die Engstelle mit einem kleinen Ballon aufdehnen (sog. Ballondilatation). Bei bestimmten Schweregraden einer KHK wie der "Drei-Gefäß-Erkrankung" – hier sind alle drei Hauptäste der Herzkranzgefäße verengt – empfiehlt sich jedoch eine Bypass-Operation. Auch wenn nur zwei der Herzkranzgefäße stark verengt sind, ist es sinnvoll zu operieren.

Ein Sonderfall ist die Verengung des Hauptstamms der linken Koronararterie, da diese bei den meisten Menschen den überwiegenden Anteil des Herzmuskels mit Blut versorgt. In diesem Fall entschließen sich die Ärzte eher zur Bypass-Operation – häufig schon dann, wenn der Durchmesser des Blutgefäßes nur zur Hälfte verlegt ist.

Risiken und Komplikationen

Die Bypass-Operation ist mittlerweile ein Routineeingriff. Wie jeder Eingriff am offenen Herzen ist aber auch diese Operation nicht risikofrei. Die häufigsten Komplikationen sind:

• Wundinfektionen: Wundinfektionen lassen sich trotz steriler Bedingungen im Operationssaal und vorbeugender Antibiotikagabe nicht immer vermeiden. Meist sind sie aber mit Medikamenten gut behandelbar.
• Nachblutungen: Bei Nachblutungen an den Nahtstellen des Bypasses strömt Blut in den Spalt zwischen Herz und umliegendem Gewebe (Herzbeutel) und behindert so die Pumpfunktion des Herzens. Bei dieser Komplikation ist eine Notfall-Operation nötig.
• Herzbeutelentzündung: Eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis) kann durch die Reizung des Herzbeutels bei der Operation entstehen.
• Blutgerinnsel:Blutgerinnsel, die sich an den Gefäßwänden abgelagert haben, können sich lösen, mit dem Blutstrom fortgeschwemmt werden und an anderer Stelle eine Arterie verstopfen. Gelangt die Ablagerung bis in das Gehirn, kann es in seltenen Fällen zum Schlaganfall kommen.
• Herzinsuffizienz: Das Herz kann durch die lange Operationsdauer eine Zeit lang zu schwach sein, um seine Funktion komplett zu erfüllen. Medikamente oder auch eine unterstützende Pumpe können aber eine solche Herzinsuffizienz nach einer Bypass-Operation mildern oder beseitigen.
• Blutgerinnungsstörungen: Während der Bypass-Operation fließt das Blut durch die Kunststoffschläuche der Herz-Lungen-Maschine. Dadurch können Gerinnungsstörungen auftreten.
• Herzinfarkt: Ein geringer Teil (etwa fünf Prozent) der Patienten erleidet während der Operation einen Herzinfarkt, der aber sofort behandelt werden kann.

Prognose

In der Regel kommen Bypass-Patienten nach der Operation für 24 Stunden zur Überwachung auf die Intensivstation. Schon dort wird mit krankengymnastischen Übungen begonnen, die dem Operierten helfen, schneller wieder auf die Beine zu kommen. Die Fäden aus Bein- und Brustwunde zieht der Arzt nach sieben bis zehn Tagen. Die Drahtschlingen, mit denen der Brustkorb verschlossen wird, verbleiben im Körper, was normalerweise keine Probleme verursacht.

Spätestens nach drei Wochen verlassen die Patienten das Krankenhaus und schließen meist eine mehrwöchige Rehabilitation an, bis sie wieder komplett leistungsfähig sind. Auch nach der Operation sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig, bei denen der Arzt vor allem überprüft, ob der Bypass dauerhaft offen bleibt und ob die koronare Herzkrankheit (KHK) an den anderen, nicht operierten Herzkranzgefäßen fortschreitet oder nicht.