Akutes Atemnotsyndrom (ARDS), akutes Lungenversagen

Überblick

Das akute Atemnotsyndrom (ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome), auch akutes Lungenversagen genannt, ist das Endstadium einer akuten, entzündlichen Lungenerkrankung. Dabei handelt sich nicht um ein Krankheitsbild im eigenen Sinne, sondern um ein Syndrom, das in verschiedenen Formen auftreten und verschiedene Ursachen haben kann. In Europa sind etwa sieben von 100.000 Personen pro Jahr betroffen, wobei die Zahl seit Beginn der Coronapandemie höher sein dürfte.

In der gesunden Lunge, genau genommen in den Lungenbläschen, findet der Gasaustausch statt. Das bedeutet, dass Kohlendioxid vom Blut in die Gasbläschen gelangt und von dort aus abgeatmet wird, während das vom rechten Herzen kommende Blut über die Lungenbläschen mit Sauerstoff angereichert wird und den Körper mit dem lebensnotwendigen Stoff versorgt. Die Gase diffundieren dabei über die Oberflächen der Lungenbläschen ins Blut und umgekehrt.

Bei einer Entzündung der Lunge werden die Wände der Lungenbläschen und der sie umgebenden Blutgefäße durchlässiger, als sie es normalerweise sind. Flüssigkeit gelangt aus dem Blut in die Lungenbläschen und in die Zwischenräume des Lungengewebes. Es entsteht ein Lungenödem.

Auch Entzündungs- und Immunzellen wandern in die Lunge. Das Lungengewebe nimmt Schaden. Als Folge bildet sich vermehrt Bindegewebe, was zu einer Lungenfibrose führen kann. Die Lunge ist nun nicht mehr so dehnbar, sie versteift. Dadurch wird das Atmen anstrengender. Surfactant, ein schützender Film auf der Oberfläche der Lungenbläschen, bildet sich zurück und die Bläschen können schließlich ganz in sich zusammenfallen.

In diesem Zustand ist der Gasaustausch in den Lungenbläschen erschwert oder gar nicht mehr möglich. Das Blut kann nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff angereichert und der Körper nicht mehr damit versorgt werden. Stattdessen reichert sich Kohlendioxid im Blut an. Die*der Patient*in droht zu ersticken und muss künstlich beatmet werden, sonst stirbt sie*er.

Per Definition sind folgende Merkmale typisch für ARDS:

• akuter Beginn innerhalb einer Woche nach dem auslösenden Ereignis (z. B. Lungenentzündung) oder
• Verschlechterung respiratorischer Symptome wie Atemnot und Husten,
• Entzündungszellen sind in die Lungenflügel eingewandert,
• es befindet sich Flüssigkeit in der Lunge (Lungenödem), die aber nicht Folge von Herzproblemen ist.

Man unterscheidet zwischen mildem, mittlerem und schwerem Verlauf von ARDS. Die Einteilung ist abhängig vom Grad des Sauerstoffmangels.

Symptome und Ursachen

Symptome bei akutem Atemnotsyndrom (ARDS)

• Kurzatmigkeit und erschwerte Atmung
• Beschleunigte Atmung
• Blaufärbung der Lippen, Schleimhäute und/oder Haut
• Eventuell Unruhe und Verwirrtheit

Im weiteren Verlauf können folgende Symptome hinzukommen:

• Zunehmende Erschöpfung
• Atemnot
• Rasselgeräusche beim Atmen

Atemnot sowie eine Blaufärbung der Lippen und Finger sind Alarmsignale! Wer diese Anzeichen bei sich bemerkt, sollte sich dringend ärztliche Hilfe holen.

Ursachen von akutem Atemnotsyndrom (ARDS)

Die häufigste Ursache für akutes Lungenversagen ist eine Lungenentzündung.

Infrage kommen jedoch viele weitere Ursachen, zum Beispiel:

• Lungenembolie
• Covid-19
• Einatmen von Erbrochenem
• Einatmen von giftigen Gasen
• Beinahe-Ertrinken
• Schwere Verletzungen der Lunge, zum Beispiel durch einen Unfall

Als indirekte Ursachen kommen außerdem infrage

• Blutvergiftung (Sepsis),
• Verbrennungen,
• Polytrauma,
• Schock (lebensbedrohliche Kreislaufstörung),
• SIRS (Systematisches inflammatorisches Response-Syndrom, eine Entzündungsreaktion des Körpers),
• bestimmte Medikamente und
• Gifte.

Diagnose, Therapie und Prognose

Diagnose

Die*der Ärztin*Arzt wird zunächst herausfinden wollen, wie lange die Atemnot bereits besteht und was der Grund hierfür ist. Eine körperliche Untersuchung gibt Hinweise auf typische ARDS-Symptome wie Atemnot und beschleunigte Atmung.

Folgende Untersuchung können bei der Diagnose helfen:

• Mit einer Blutgasanalyse kann der Sauerstoffgehalt des Blutes bestimmt werden.
• Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) kann helfen, das Herz als Ursache auszuschließen.
• Abhören der Lunge
• Röntgenthorax oder CT können zeigen, ob sich Flüssigkeit in der Lunge gesammelt hat.

Auch die Ausschlusskriterien müssen betrachtet werden. Ist vielleicht das Herz die Ursache für die Atemnot oder eine Herzinsuffizienz Grund für ein Lungenödem? Sind Asthma oder COPD bekannt?

Falls es sich um eine Lungenentzündung handelt, muss die*der Ärztin*Arzt herausfinden, ob bereits ein akutes Atemnotsyndrom vorliegt. Nur rund 60 Prozent der Fälle von ARDS werden auch richtig diagnostiziert.

Für ein ARDS sprechen

• typische Auslöser (zum Beispiel eine Lungenentzündung)
• ein niedriger Sauerstoffgehalt im Blut
• Beim Röntgen zeigt sich Flüssigkeit in der Lunge, ohne dass dem ein Herzleiden zugrunde liegt

Therapie

Entscheidend für das Überleben der Betroffen ist, dass sie*er möglichst rasch richtig beatmet wird. In der Regel ist eine invasive Beatmung auf der Intensivstation eines Krankenhauses notwendig. Dabei erfolgt die Beatmung über den Mund, die Nase oder ein chirurgisch geschaffenes Loch in der Luftröhre mithilfe einer Maschine. Nur in sehr milden Fällen reicht eine nicht-invasive Beatmung mithilfe einer Sauerstoffmaske aus.

Für mindestens 16 Stunden am Tag sollten die Patient*innen auf dem Bauch gelagert werden. Das ermöglicht eine bessere Sauerstoffversorgung während der Beatmung und verbessert Studien zufolge die Überlebenschancen.

Bei schweren Fällen von ARDS kann auch eine ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) eine Option sein. Diese übernimmt die Funktion der Lunge auf schonende Weise, bis diese sich regeneriert hat.

Manchmal müssen beatmete Patienten auch sediert werden. Gerade wenn die Lunge versteift ist, darf das Atemzugvolumen bei der Beatmung nicht sehr hoch sein, da die Lunge nicht mehr so dehnbar ist. Das führt dazu, dass weniger CO2 abgegeben wird. Der Betroffene empfindet Atemnot. Ringt er in der Folge um Luft, kann das die Lunge zusätzlich belasten.

Medikamentöse Therapie

Wichtig ist, auch die Ursache für das Lungenversagen zu behandeln. Liegt ihm zum Beispiel eine Infektion zugrunde, muss diese therapiert werden, zum Beispiel mit der Gabe von Antibiotika.

Medikamente, die ursächlich das ARDS an sich behandeln, gibt es nicht. Noch unklar ist, ob die Gabe von Kortison gegen entzündliche Reaktionen und somit Lungenfibrose hilfreich sein kann. Sinnvoll ist jedoch eine Thromboseprophylaxe, um Blutgerinnseln vorzubeugen. Die Gabe von Surfactant, das sich als Schutzfilm auf der Oberfläche der Lungenbläschen findet, hat bei Erwachsenen keine gesicherte Wirkung gezeigt, bei Kindern dagegen schon.

Prognose und Komplikationen

Durchschnittlich verbringen Patient*innen mit ARDS 26 Tage im Krankenhaus, davon 16 Tage auf der Intensivstation. 27 bis 45 Prozent der Betroffenen überleben das Versagen der Lunge nicht. Die Überlebenschancen hängen maßgeblich davon ab, wie schwer das ARDS verläuft.

Die Sterberate liegt bei

• milden Verläufen bei 27 Prozent,
• bei mittleren Verläufen bei 32 Prozent und
• bei schweren Verläufen bei 45 Prozent.

Bessere Überlebenschancen haben jüngere Patient*innen. Entscheidend für den Verlauf des akuten Atemnotsyndroms ist aber auch die frühzeitige Diagnosestellung.

Auftretende Komplikation wie etwa eine Blutvergiftung (Sepsis) oder Multiorganversagen können die Prognose verschlechtern.

Das Leben nach ARDS

Durchschnittlich die Hälfte aller Patient*innen hat nach überstandener ARDS langfristig Probleme mit den Atemwegen.

25 bis 50 Prozent tragen außerdem eine posttraumatische Belastungsstörung und/oder Depressionen davon, denn das akute Atemnotsyndrom ist meist ein Kampf gegen den Tod und kann deshalb auch psychische Spuren hinterlassen.

Rund 46 Prozent der Patienten*innen haben außerdem zwei Jahre nach der Diagnose ARDS noch neurokognitive Störungen, also Probleme mit der Konzentration und/oder dem Gedächtnis.

Bei vielen Betroffenen ist die Leistungsfähigkeit auch nach drei Jahren noch nicht richtig wiederhergestellt.

Dennoch arbeitet die Hälfte der Patient*innen, die zuvor berufstätig war, nach einem Jahr wieder. Nach fünf Jahren sind es 77 Prozent.

ARDS bei Covid-19

ARDS tritt häufig im Zuge von schweren Verläufen von Covid-19 auf. Etwa sieben bis zehn Tage nach Beginn einer schweren Covid-19-Infektion kommt es dann zu einer Lungenentzündung und schließlich zu Sauerstoffmangel im Blut (Hypoxämie).

Allerdings scheinen Symptome und Verlauf sich besonders im Anfangsstadium häufig vom klassischen Verlauf des akuten Atemnotsyndroms zu unterscheiden, sodass Mediziner*innen bei ARDS in Zusammenhang mit Covid-19 von „CARDS“ sprechen. Die Lungenexperten Prof. Dr. Luciano Gattinoni und Prof. John J. Marini gehen davon aus, dass von zwei Typen von ARDS bei Covid-19 ausgegangen werden muss, die auf verschiedene Weise behandelt werden sollten. Sie unterscheiden den L-Typ und den H-Typ der ARDS. Der H-Typ entspricht dem klassischen Atemnotsyndrom. Bei Covid-19-Patient*innen tritt jedoch zumindest anfangs häufiger der L-Typ auf.

Während die Atemwegssymptome sich rasch verschlechtern, klagen Betroffene des L-Typs – anders als bei klassischem ARDS – häufig nicht über Atemnot. Dieses Phänomen wird als „silent hypoxia“ oder „happy hypoxia“ bezeichnet.

Dies kommt vermutlich daher, da sich in der Frühphase von ARDS bei Covid-19-Patient*innen nicht so viel Flüssigkeit in den Lungenbläschen ansammelt. Vielmehr scheinen kleine Blutgerinnsel winzige Gefäße zu verkleben. Die Lunge vieler Covid-19-Patienten*innen ist deshalb zunächst nicht versteift, sondern weiterhin elastisch und besser belüftet. So können sie Kohlendioxid noch gut abatmen. Dass der Sauerstoffanteil im Blut nicht mehr hoch genug ist, kompensieren sie zunächst durch eine schnellere Atemfrequenz. Zudem macht sich Sauerstoffmangel nicht so früh bemerkbar wie ein Überschuss an Kohlendioxid. Covid-19-Patient*innen laufen deshalb auch eher Gefahr, zu spät ärztliche Hilfe zu suchen.

Allerdings geht der L-Typ schließlich bei nicht ausreichender Behandlung in den H-Typ über. Dennoch soll beim L-Typs soll zunächst auf die sonst bei ARDS übliche Standardtherapie mit invasiver Beatmung verzichtet werden, lautet die Empfehlung der Lungenexperten. Stattdessen sollten zunächst eine nicht-invasive Beatmung, zum Beispiel über eine Sauerstoffmaske, bevorzugt werden. Denn eine zu frühe invasive Beatmung könnte den Übergang vom L- zum H-Typ begünstigen. Zeigen Patient*innen dagegen ARDS vom H-Typ, sind eine invasive Beatmung und eventuell eine ECMO nötig.