Fluphenazin

Allgemeines

Fluphenazin wird bei akuten psychotischen Störungen mit Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Denkstörungen, Denkzerfahrenheit sowie Persönlichkeitsstörungen eingesetzt. Ebenfalls kann es bei Störungen im willkürlichen Bewegungsablauf mit Bewegungsstarre oder auch psychomotorischen Erregungszuständen verabreicht werden. Fluphenazin normalisiert weiterhin krankhaft gesteigerte Stimmungszustände.

Welchen Zwecken dient dieser Wirkstoff?

• Psychosen reduzieren
• Denkzerfahrenheit beheben
• Denkstörungen normalisieren
• Persönlichkeitsstörungen reduzieren
• Halluzinationen mildern
• Wahnvorstellungen lindern
• Bewegungsstarre abbauen
• psychomotorische Erregungszustände normalisieren
• Symptome bei chronisch schizophrenen Psychosen unterdrücken
• einem wiederholten Auftreten von schizophrenen Phasen entgegenwirken
• Rückfälle von Psychosen ohne organische Ursache vermeiden
• krankhaft gesteigerte Stimmungszustände normalisieren

Gegenanzeigen

Im Folgenden erhalten Sie Informationen über Gegenanzeigen bei der Anwendung von Fluphenazin im Allgemeinen, bei Schwangerschaft & Stillzeit sowie bei Kindern. Bitte beachten Sie, dass die Gegenanzeigen je nach Arzneiform eines Medikaments (beispielsweise Tablette, Spritze, Salbe) unterschiedlich sein können.

Wann darf Fluphenazin nicht verwendet werden?

Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Fluphenazin und anderen Neuroleptika (insbesondere gegen Phenothiazine) sollte keine Behandlung mit diesem Wirkstoff erfolgen.

Bei schweren und akuten Lebererkrankungen, bei Bewusstseinsstörungen aufgrund einer Ursache im Gehirn, bei größeren Blutzell- oder Knochenmarksschädigungen und auch bei akuten Vergiftungen durch Schmerzmittel, Schlafmittel, Psychopharmaka oder Alkohol darf Fluphenazin nicht verabreicht werden.

Der Einsatz ist ebenso bei Verdacht auf neurologische Hirnschäden, bei schweren Depressionen, Komazuständen sowie bei Kindern unter 12 Jahren verboten. Zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Fluphenazin bei Kindern und Jugendlichen liegen keine ausreichenden Studien vor.

Eine strenge ärztliche Abwägung einer Behandlung und regelmäßige ärztliche Kontrollen sind bei Patienten mit Leberfuktionsstörungen und Nierenfunktionsstörungen, prolaktinabhängigen Tumoren (besondere hormonabhängige Geschwulste), Nebennierentumoren, Bluthochdruck, zu niedrigem Blutdruck und starkem Blutdruckabfall beim Aufsetzen, Aufrichten und Aufstehen notwendig. Das Gleiche gilt bei stark vermindertem Herzschlag, Blutkaliummangel, angeborenen Herz-Kreislauf-Störungen mit EKG-Veränderungen (insbesondere Erregungsleitungsstörungen, Herzrhythmusstörungen) sowie bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die ebenfalls das EKG verändern oder einen Blutkaliummangel hervorrufen können.

Hirnorganische Erkrankungen in der Vorgeschichte des Patienten, depressive Erkrankungen, chronische Atembeschwerden und Asthma sind als relative Gegenanzeigen zu betrachten. Der Einsatz von Fluphenazin ist in diesen Fällen ärztlich sehr sorgfältig nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung zu überdenken.

Schwere Bewusstseinsstörungen mit Eingetrübtheit, Patienten mit grünem Star, Magenausgangsverengung und Harnzurückhaltung sowie Männer mit Vorsteherdrüsenvergrößerung sind während einer Behandlung extrem sorgfältig durch den behandlenden Arzt zu überwachen. Bei Patienten, die hohen Temperaturen oder Insektiziden ausgesetzt sind, gilt die gleiche ärztliche Sorgsamkeit.

Besondere ärztliche Vorsicht bei der Behandlung ist weiterhin bei Patienten mit arteriosklerotischen Hirngefäßerkrankungen und Neigung zu Krampfanfällen geboten. Es muss darauf geachtet werden, dass Fluphenazin die Krampfschwelle senkt. Darum wird das Auftreten von Krampfanfällen begünstigt. Dies gilt insbesondere bei hohen Dosen zu Behandlungsbeginn, schnellen Dosissteigerungen und nach abruptem Absetzen hoher Dosen. Epilepsiepatienten sollten deshalb nur während einer gleichzeitigen Krampftherapie und bei ärztlicher Überwachung behandelt werden.

Was müssen Sie bei Schwangerschaft und Stillzeit beachten?

In der Schwangerschaft ist Fluphenazin nur nach sehr strenger ärztlicher Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses einzusetzen. Die Sicherheit der Vermeidung von Schäden für das Ungeborene während der Behandlung ist nicht belegt. In den letzten Schwangerschaftswochen ist die Dosis einer notwendigen Therapie so gering wie möglich zu halten.

Mütter, die im letzten Schwangerschaftsdrittel den Wirkstoff einnehmen, gefährden ihre Neugeborenen durch Nebenwirkungen wie Bewegungsstörungen und Entzugserscheinungen. Diese können sich in Aufregung, Muskelverspannungen oder -schlaffheit, Zittern, Schläfrigkeit, Atemnot oder Störungen bei der Nahrungsaufnahme äußern. Solche Neugeborene müssen sorgfältig ärztlich überwacht werden.

Fluphenazin wird in die Muttermilch abgegeben. Darum sollte bei dringend notwendiger Behandlung während der Stillzeit vorher abgestillt werden.

Was ist bei Kindern zu berücksichtigen?

Kinder unter 12 Jahren sollten nicht mit Fluphenazin behandelt werden.

Welche Nebenwirkungen kann Fluphenazin haben?

Im Folgenden erfahren Sie das Wichtigste zu möglichen, bekannten Nebenwirkungen von Fluphenazin. Diese Nebenwirkungen müssen nicht auftreten, können aber. Denn jeder Mensch reagiert unterschiedlich auf Medikamente. Bitte beachten Sie außerdem, dass die Nebenwirkungen in Art und Häufigkeit je nach Arzneiform eines Medikaments (beispielsweise Tablette, Spritze, Salbe) unterschiedlich sein können.

Sehr häufige Nebenwirkungen:
Mundtrockenheit, Beschleunigung der Herzfrequenz, niedriger Blutdruck, Müdigkeit, Gefühl einer verstopften Nase, Schwierigkeiten bei Scharfsehen von Gegenständen, Verstopfung, Harnabsatzstörungen, Zungen-Schlund-Krämpfe, Kiefermuskelkrämpfe, Blickkrämpfe, verminderte Mimik, Zittern, Steifheit, Bewegungsunfähigkeit, Unfähigkeit sitzen zu bleiben, Bewegungsdrang, Schiefhals, Versteifung der Rückenmuskulatur, Reflexverstärkung, Kreislaufregulationsstörung beim Aufsetzen, Aufrichten und Aufstehen.

Häufige Nebenwirkungen:
Gelbsucht, Gewichtszunahme, Leberwerterhöhung, Malignes Neuroleptika-Syndrom mit Fieber über 40 °C, Muskelstarre, Nierenversagen und Leberfunktionsstörung (Medikament absetzen und Notarzt rufen); Erregungsleitungsstörungen, Erhöhungen des Augeninnendrucks, parkinsonartige Symptome, Epilepsieanfälle, Störungen der Bewegungsmotorik, ungewohnte Mimik, Schleuder- und Schraubbewegungen der Gliedmaßen, Zyklusstörungen der Menstruation, Brustbildung beim Mann, Milchbildung der Brust, allergische Hautreaktionen, Lichtempfindlichkeitserhöhung, verminderte Potenz und sexuelle Lust, Menstruationsstörungen, verworrene Träume, Körpertemperaturstörung, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall.

Gelegentliche Nebenwirkungen:
Verminderung der weißen Blutkörperchen und Blutplättchen, Erniedrigung aller Blutzellen, Erhöhung der eosinophilen Granulozyten (Untergruppe der weißen Blutkörperchen), Hemmung der Insulinausscheidung, Erhöhung der Blutzuckerwerte, Schilddrüsenunterfunktion, Wirkstoffeinlagerung in Linse und Hornhaut nach längerer Gabe.

Seltene Nebenwirkungen:
Bösartige Verringerung der Granulozyten, Dauererektion, Darmverschluss.

Sehr seltene Nebenwirkungen und Einzelfälle:
Veränderungen des EKGs, Bein-oder Beckenvenenthrombosen, Gallestau, Atemstörungen, Asthmaanfälle, Kehlkopfschwellungen, Entzündungen der Bronchien und der Lunge, Wassereinlagerungen im Gehirn.

Besonderheiten:
Nach längerer und hoch dosierter Therapie kann es häufig (insbesondere bei älteren Patienten und bei Frauen) zu dauerhaften Bewegungsstörungen kommen. Dazu zählen anhaltende, vielfach auch bleibende abnorme unwillkürliche Bewegungen. Diese treten vor allem im Bereich von Kiefer- und Gesichtsmuskulatur auf, aber auch Bewegungsstörungen der Arme und Beine sind möglich.

Nieren- und Leberfunktion sowie die Kreislaufsituation (einschließlich EKG) muss während der Behandlung in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Ein Ausgangs-EKG vor der Therapie sollte für spätere Verlaufskontrollen vorliegen.

War bei dem Patienten schon einmal ein Malignes Neuroleptika-Syndrom eingetreten, sollte eine erneut notwendige Behandlung mit größter ärztlicher Vorsicht erfolgen. Der Patient muss extrem sorgfältig und regelmäßig überwacht werden.

Welche Wechselwirkungen zeigt Fluphenazin?

Bitte beachten Sie, dass die Wechselwirkungen je nach Arzneiform eines Medikaments (beispielsweise Tablette, Spritze, Salbe) unterschiedlich sein können.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Fluphenazin mit anderen auf das zentrale Nervensystem wirksamen Arzneimitteln (wie Psychopharmaka, Hypnosemittel, Beruhigungsmittel, teils auch Schmerzmittel, Anästhetika oder antiallergische Mittel) kann es zu einer gegenseitigen Verstärkung der Wirkungen (wie Blutdruckabfall, Beruhigung) kommen. Dies gilt auch im Zusammenwirken mit Alkohol. Deshalb sollte während der Behandlung auf Alkohol verzichtet werden.

Bei Operationen muss der Narkosearzt sorgfältig auf einen eventuellen Blutdruckabfall achten. Die Dosis des Anästhetikums (einschläferndes Mittel vor Operationen) ist unter Umständen zu reduzieren.

Bei gleichzeitiger Einnahme von Mitteln gegen Krampfanfälle (wie Barbiturate und der Wirkstoff Carbamazepin) kommt es zu einem gesteigerten Stoffwechsel von Fluphenazin. Somit wird seine antipsychotische Wirkung beeinträchtigt. Eine Dosisanpassung durch den behandelnden Arzt kann unter Umständen nötig werden.

Fluphenazin sollte ebenfalls nicht mit Clozapin (anderes Neuroleptikum) kombiniert werden. In diesem Zusammenhang ist das Risiko einer Blutbildstörung erhöht. Darum sind regelmäßige Blubildkontrollen erforderlich.

Die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern und Thiaziden (Entwässerungsmittel) kann bei gleichzeitiger Gabe von Fluphenazin verstärkt werden. Eine Zunahme von Kreislaufregulationsstörungen beim Aufrichten, Aufsetzen und Aufstehen ist außerdem möglich. Diese Patienten sind regelmäßig ärztlich zu überwachen.

Die blutdrucksenkende Wirkung von Guanethidin, Clonidin und Alphamethyldopa kann dagegen abgeschwächt werden. Clonidin kann die antipsychotische Wirkung von Fluphenazin zusätzlich vermindern. Regelmäßige Therapiekontrollen sind deshalb erforderlich.

Von der gleichzeitigen Anwendung reserpinhaltiger Präparate (blutdrucksenkende Wirkung) ist ebenfalls abzuraten. Bei kombinierter Gabe von Fluphenazin und Propranolol (wird zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen angewendet) erhöhen sich die Blutkonzentrationen beider Medikamente. Eine Dosisanpassung durch den behandelnden Arzt kann eventuell notwendig werden.

Bei gleichzeitiger Einnahme von Fluphenazin und Cimetidin (hemmt unter anderem die Magensäureproduktion) kann die Blutkonzentration von Fluphenazin vermindert werden. Auch in diesen Fällen sind die Dosierungen der Wirkstoffe ärztlich zu überprüfen.

Die Wirkung von Dopaminagonisten (zur Behandlung der Parkinson-Krankheit) wie Bromocriptin, Amantadin und Levodopa wird abgeschwächt. Dagegen wird die Wirkung von Dopaminantagonisten (hemmen die Wirkung des Dopamins) wie Metoclopramid, Bromoprid und Alizaprid verstärkt. Eine sorgfältige Dosisanpassung ist bei diesen Patienten nötig. Der behandelnde Arzt wird individuell darüber entscheiden.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pentetrazol (verbessert die Leistungsfähigkeit) kann es zur Auslösung von Krampfanfällen kommen. Die Therapie muss deshalb in regelmäßigen Abständen überwacht werden.

Anticholinergika (Stoffe mit atropinartiger Wirkung) können die anticholinergen (atropinähnlichen) Wirkungen von Fluphenazin erhöhen. Bei Kombination von Fluphenazin mit anticholinerg wirkenden Psychopharmaka, wie Antidepressiva, können die anticholinergen Effekte zusätzlich verstärkt werden. Es treten vermehrt delirante (halluzinierend, denkgestörte) Zustände auf. Durch anticholinerge Antiparkinsonmittel wie Biperiden kann die Wirkung von Fluphenazin dagegen abgeschwächt werden. Alle Patienten, die diese Arzneimittel erhalten, sind sorgfältig vom behandelnden Arzt zu überwachen. Die Dosis ist individuell anzupassen.

Die gleichzeitige Behandlung mit piperazinhaltigen Anthelminthika (Mittel gegen Parasiten) führt zu einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen wie Blickkrämpfe sowie Muskelsteifigkeit und Zittern. Darauf sollten die Patienten hingewiesen werden.

Weiterhin kann Fluphenazin den Leberstoffwechsel von trizyklischen Antidepressiva verändern. Dies führt zu erhöhten Blutkonzentrationen der Wirkstoffe. Die sich daraus ergebenden Wirkungen sind nicht vorhersehbar. Besonders vorsichtig muss auch der gleichzeitige Einsatz von MAO-Hemmern (antidepressive Wirkung) erfolgen.

Außerdem kann durch die Kombination mit Lithiumsalzen (Psychopharmaka) die Blutkonzentration von Fluphenazin erhöht werden. Umgekehrt können auch die Lithium-Blutspiegel ansteigen. Sehr selten kann dies zu schwersten neurolgischen Ausfällen führen.

Weiterhin führt die gleichzeitige Anwendung von Fluphenazin zusammen mit Phenytoin (wirksam gegen Krampfanfälle) zu einer Veränderung des Phenytoin-Stoffwechsels. Dadurch können stark erhöhte bis sogar giftige Blutkonzentrationen erreicht werden. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind deshalb notwendig.

Bei der Behandlung von zu niedrigem Blutdruck sollte Adrenalin (Epinephrin) nicht zusammen mit Fluphenazin verabreicht werden. Die Gabe von Adrenalin kann zu einem weiteren sehr starken unerwünschten Blutdruckabfall führen.

Phenothiazine wie Fluphenazin können die Wirkung von Antikoagulanzien (Blutgerinnungshemmer) verändern. Die Blutgerinnungszeiten sollten in kurzen Abständen kontrolliert werden.

Eine durch Polypeptidantibiotika (wie Capreomycin, Colistin, Polymyxin B) hervorgerufene Atemabflachung kann durch Fluphenazin verstärkt werden. Darum ist die Atmung bei diesen Patienten besonders sorgfältig zu überwachen.

Außerdem kann die körperliche Reaktion auf eine Gonadorelin-Therapie (Hormontherapie) durch Fluphenazin abgeschwächt werden. Kontrolluntersuchungen durch den Arzt sind regelmäßig nötig.

Die Stoffwechsellage von insulinbedürftigen Diabetikern während einer Fluphenazinbehandlung (besonders bei hoher Dosierung) kann instabil werden. Andere diätetische und medikamentöse Maßnahmen könnten erforderlich werden. In manchen Fällen ist auch eine Anpassung/Umstellung der medikamentösen Einstellung des Zuckerkranken durch den behandelnden Arzt notwendig.

Phenothiazine (zu dieser Gruppe gehört Fluphenazin) können die Neigung zu Krampfanfällen, die durch Metrizamid (Kontrastmittel) hervorgerufen werden, verstärken. Fluphenazin sollte daher nicht 48 Stunden vor und 24 Stunden nach einer Myelographie (Kontrastdarstellung des Rückenmarkkanals) gegeben werden.

Weiterhin kann die gleichzeitige Einnahme von Fluphenazin mit Amphetaminen (anregende Wirkung auf das zentrale Nervensystem) oder Anorektika (Appetitzügler) zu gegensätzlichen medikamentösen Reaktionen führen. Diese Patienten müssen regelmäßig ärztlich überwacht werden.

Außerdem kann das Ergebnis eines Schwangerschaftstests während der Behandlung mit Fluphenazin verfälscht sein. Ein falsch positives Ergebnis wäre auch ohne Schwangerschaft möglich.

Patienten müssen dringend davon in Kenntnis gesetzt werden, dass sie ohne Wissen des behandelnden Arztes keine anderen Medikamente – auch keine freiverkäuflichen Arzneimittel – einnehmen sollten. Wirkungen, Nebenwirkungen oder auch Wechselwirkungen sind nicht vorhersehbar.

Des Weiteren wirkt Coffein möglicherweise den antipsychotischen Eigenschaften von Fluphenazin entgegen. Die Daten hierzu sind allerdings widersprüchlich. Trotzdem sollte vorsichtshalber auf Coffein während der Therapie verzichtet werden.

Auch eine verminderte Körperverwertung von Fluphenazin bei gleichzeitiger Gabe aluminiumhaltiger Antazida (Magensäurebinder) wird diskutiert. Die Einnahme von Antazida sollte deshalb mindestens eine Stunde vor oder zwei bis drei Stunden nach der Einnahme von Fluphenazin erfolgen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

• Der Wirkstoff ist nur in Ausnahmefällen bei Parkinson-Patienten anzuwenden.
• Regelmäßige Blutbildkontrollen sind erforderlich.
• Regelmäßige Leberwertkontrollen sind erforderlich.
• Regelmäßige Nierenwertkontrollen sind erforderlich.
• Andere Arzneimittel sollten nicht ohne Zustimmung des Arztes eingenommen werden.
• Eine regelmäßige Überprüfung der Kreislaufsituation ist notwendig.
• Vorsicht bei Asthmatikern.
• Vorsicht bei Patienten mit Herzerkrankungen.
• Vorsicht bei Patienten mit motorischen Bewegungsstörungen.
• Vorsicht bei Patienten mit organischen Hirnschäden.
• Es besteht eine erhöhte Anfallsbereitschaft bei Epileptikern.
• Es besteht eine verstärkte Alkoholwirkung.
• Eine Wirkungsverstärkung tritt durch Alkohol ein.
• Die Reaktionsbeeinträchtigung wird durch Alkohol verstärkt.
• Vorsicht bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen.
• Vorsicht bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen.
• Vorsicht bei Patienten mit prolaktinabhängigen Tumoren (wie Brustkrebs).
• Vorsicht bei Patienten mit Nebennierentumoren.
• Vorsicht bei Patienten mit Bluthochdruck.
• Vorsicht bei Patienten mit zu niedrigem Blutdruck.
• Vorsicht bei Patienten mit Kreislaufregulationsstörung beim Aufrichten, Aufsetzen und Aufstehen.
• Vorsicht bei Patienten mit starker Pulsverlangsamung.
• Vorsicht bei Patienten mit erniedrigtem Blutkaliumgehalt.
• Vorsicht bei Patienten mit Erregungsleitungsstörungen am Herzen.
• Vorsicht bei Patienten mit Depressionen.
• Vorsicht bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen.
• Vorsicht bei Patienten mit grünem Star.
• Vorsicht bei Patienten mit Wasserlassstörungen.
• Vorsicht bei Patienten, die hohen Temperaturen ausgesetzt sind.
• Vorsicht bei Anwendung von Organophosphat-Insektiziden.
• Vorsicht bei Patienten mit bekanntem malignem neuroleptischem Syndrom.
• Eine regelmäßige Gewichtskontrolle ist empfehlenswert.
• Eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle ist notwendig.
• Eine regelmäßige Zahnstatuskontrolle ist erforderlich.
• Eine Dosisanpassung durch den Arzt ist bei Patienten mit Nieren- und Leberfunktionsstörungen notwendig.
• Eine Verminderung des Reaktionsvermögens ist möglich.
• Es können Schwierigkeiten beim Scharfsehen auftreten.
• Schwierigkeiten beim Wasserlassen sind möglich.
• Eine erhöhte Vergesslichkeit ist möglich.
• Häufiges Stolpern kann auftreten.
• Eine Beeinträchtigung bei der Maschinenbedienung ist möglich.
• Eine Beeinträchtigung an der aktiven Verkehrsteilnahme ist möglich.

Manchmal lösen arzneiliche Wirkstoffe allergische Reaktionen aus. Sollten Sie Anzeichen einer allergischen Reaktion wahrnehmen, so informieren Sie umgehend Ihren Arzt oder Apotheker.

So wirkt Fluphenazin

Im Folgenden erfahren Sie mehr zu den Anwendungsgebieten und der Wirkungsweise von Fluphenazin. Lesen Sie dazu auch die Informationen zur Wirkstoffgruppe Neuroleptika, zu welcher der Wirkstoff Fluphenazin gehört.

Anwendungsgebiete des Wirkstoffs Fluphenazin

Fluphenazin wird bei akuten psychotischen Störungen mit Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Denkstörungen, Denkzerfahrenheit sowie Persönlichkeitsstörungen eingesetzt. Ebenfalls kann es bei Störungen im willkürlichen Bewegungsablauf mit Bewegungsstarre oder auch psychomotorischen Erregungszuständen verabreicht werden. Fluphenazin normalisiert weiterhin krankhaft gesteigerte Stimmungszustände.

Als Langzeittherapie eignet sich dieser Wirkstoff außerdem zur Symptomunterdrückung bei chronisch schizophrenen Psychosen. Vorbeugend kann die Gabe von Fluphenazin einem wiederholten Auftreten von schizophrenen Phasen entgegenwirken. Das Gleiche gilt ebenso gegen Rückfälle von Psychosen ohne organische Ursache.

Zu folgenden Anwendungsgebieten von Fluphenazin sind vertiefende Informationen verfügbar:

Wirkungsweise von Fluphenazin

Fluphenazin ist ein stark wirksames trizyklisches Neuroleptikum aus der Gruppe der Phenothiazine. Auf Grund seiner hohen Fettlöslichkeit wird es im ganzen Körper gut verteilt.

Fluphenazin blockiert vor allem Dopamin-2-rezeptoren und verringert dadurch die Wirkung von Dopamin als Überträgersubstanz. Dies führt zu einem beruhigenden und antipsychotischen Effekt. Zusätzlich wirkt es antriebsmindernd und blutdrucksenkend. Patienten werden durch die Erregungsdämpfung ruhiger, entspannter und ausgeglichener.

Durch eine Hemmung der Wirkung von Acetylcholin an den Andockstellen wird außerdem noch die Magen-Darm-Bewegung reduziert. Unangenehme Magen-Darm-Störungen bei psychotischen Patienten werden so vermindert. Diese Wirkung ist aber nicht als vorrangig anzusehen.

Bei gestörter Leberfunktion und auch bei Patienten mit Nierenschwäche muss die Dosis vom behandelnden Arzt angepasst werden. Besonders bei älteren Patienten ist Vorsicht geboten.