Tuberkulose (Tbc): Symptome, Ansteckung und Behandlung

Tuberkulose (Tbc) im Überblick

Nachdem die Häufigkeit der Tuberkulose in Deutschland jahrelang stetig gesunken ist, steigen die Fallzahlen seit einer Weile wieder an. Das liegt vor allem an der zunehmenden Mobilität der Menschen und den Migrationsbewegungen.

In Deutschland fällt Tuberkulose unter das Infektionsschutzgesetz: Danach ist es beispielsweise möglich, ansteckende Erkrankte auch gegen ihren Willen zu isolieren. Außerdem sind Erkrankungs- und Todesfälle durch Tbc meldepflichtig.

Doch nicht jede Infektion mit dem Erreger der Tuberkulose führt zwangsläufig zu einer Erkrankung:

• Meistens liegt eine sogenannte latente tuberkulöse Infektion vor, bei der Beschwerden ausbleiben, weil sich die Tbc-Erreger in einer Art Schlummerzustand befinden.
• Nur aus rund fünf bis zehn Prozent der Infektionen entwickelt sich eine aktive Tuberkulose mit Beschwerden, die eine Behandlung notwendig macht.

Bei einer aktiven Tuberkulose unterscheiden Mediziner je nach Entstehungsweise der Erkrankung:

• die Primärtuberkulose, die direkt im Anschluss an die erste Infektion am Infektionsort entsteht, und
• die Postprimärtuberkulose, die nach einer Primärtuberkulose durch Streuung der Tbc-Bakterien entsteht. Selten geschieht dies rasch, meistens – teils viele Jahre – später durch Reaktivierung der Erreger (darum auch Reaktivierungskrankheit genannt).

Häufigkeit

Tuberkulose zählt neben HIV und AIDS sowie Malaria zu den weltweit häufigsten Infektions­krankheiten. Man geht davon aus, dass ein Viertel der Weltbevölkerung infiziert, aber (noch) nicht daran erkrankt ist. Im Jahr 2015 bekamen insgesamt schätzungsweise 10,4 Millionen Menschen Tbc – und rund 1,7 Millionen starben daran.

Die meisten Neuerkrankungen im Jahr 2016 entfielen auf Asien (45%) und Afrika (25%). In Europa ist Tuberkulose im Westen deutlich niedriger als im Osten: Dort haben die Tbc-Fälle – besonders mit resistenten Erregern – vor allem in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion zugenommen. Besonders kritisch ist die Situation in den Gefängnissen dieser Länder. Man geht davon aus, dass in vielen Haftanstalten ein hoher Prozentsatz der Inhaftierten infiziert ist.

In Deutschland gab es im Jahr 2016 insgesamt 5.915 gemeldete Neuerkrankungen an Tuberkulose, wobei Männer mehr als doppelt so häufig betroffen waren wie Frauen. In den meisten Fällen handelte es sich um eine Lungentuberkulose – überwiegend um die ansteckende Form (sog. offene Tbc).

Tuberkulose: Symptome

Die mit Tuberkulose (Tbc) verbundenen Symptome sind sehr vielgestaltig. Ob und wie sich die Erkrankung bemerkbar macht, hängt vor allem davon ab,

• wie viele Erreger man sich eingefangen hat,
• wie aggressiv die Erreger sind,
• wie hoch die Widerstandskraft des Infizierten ist und
• welches Organ befallen ist.

Grundsätzlich können die Tbc-Erreger jedes Organ infizieren. Meistens (zu ca. 80 %) ist die Lunge von Tuberkulose befallen. Typische Symptome der Lungentuberkulose sind Husten und Schmerzen im Brustkorb. Ist ein anderes Organ betroffen, spricht man von einer Organtuberkulose.

Auch der Zeitpunkt, zu dem eine Tuberkulose ausbricht und erste Symptome verursacht, kann stark variieren:

• Nur wenige Infizierte entwickeln schon kurz nach der Infektion eine aktive Tuberkulose. Dass die Symptome zeitnah zur Infektion auftreten, passiert am ehesten bei Kleinkindern und Menschen mit geschwächtem Immunsystem (v.a. bei HIV-Infektion).
• In den ersten beiden Jahren nach der Infektion ist das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln, am höchsten.
• Bei etwa 5 Prozent der Infizierten werden die Erreger erst deutlich – teils Jahrzehnte – später wieder aktiv und rufen eine Tbc hervor. Auch hierfür ist das Risiko am höchsten, wenn das Immunsystem geschwächt ist.

Primäre Tuberkulose

Anfangs verursacht die primäre Tuberkulose oft nur Symptome, die wenig kennzeichnend sind. Das heißt, die Beschwerden können auch bei anderen Erkrankungen (wie Grippe) vorkommen. Beispiele für solche Allgemeinsymptome sind:

• verschlechtertes Allgemeinbefinden
• leichtes Fieber
• Appetitlosigkeit
• Gewichtsverlust
• vermehrtes (v.a. nächtliches) Schwitzen
• Müdigkeit
• allgemeines Schwächegefühl

Häufig – besonders bei Kindern – bereitet eine primäre Tbc gar keine Beschwerden. Bei manchen Kindern macht sich eine primäre Tuberkulose aber auch durch Symptome einer verzögerten Entwicklung bemerkbar.

Lungentuberkulose

Je nach betroffenem Organ verursacht die primäre Tuberkulose weitere Symptome. Wichtigstes Anzeichen der Lungentuberkulose ist Husten, mit oder ohne Auswurf. Letzterer kann in seltenen Fällen blutig sein. Manchmal bereitet die Tbc der Lunge auch Schmerzen in der Brust und Atemnot.

Organtuberkulose

Nur selten sind andere Organe wie Halslymphknoten, Darm oder Haut von einer primären Tuberkulose betroffen. Die allgemeinen Symptome einer solchen Organtuberkulose sind dann ähnlich wie bei der Lungen-Tbc. Bedingt durch den jeweiligen Organbefall können aber unterschiedliche Beschwerden hinzukommen. So sind beispielsweise ...

• ... bei einer primären Darmtuberkulose, die durch Aufnahme der Tbc-Erreger über verseuchte Nahrungsmittel entstehen kann, Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung möglich.
• ... bei einer primären Hauttuberkulose verschiedene Veränderungen auf der Haut (wie knötchenartige Verdickungen und Geschwüre) sowie entzündete Lymphknoten typisch.

Postprimäre Tuberkulose

Eine postprimäre Tuberkulose liegt vor, wenn Symptome einer Tbc nach einer abgelaufenen Primärtuberkulose auftreten. Dahinter stecken meist reaktivierte Erreger aus einem alten Infektionsherd, wobei viele Jahre bis zu deren Reaktivierung vergehen können. In seltenen Fällen kann eine Primär- aber auch rasch in eine Postprimärtuberkulose übergehen.

Eine frühe postprimäre Tuberkulose entsteht, wenn sich die Erreger direkt – über die Blutbahn oder die Lymphabflusswege – in der Lunge oder weiter im Körper ausbreiten und neue Erregerherde bilden. Durch Einschmelzen eines Tbc-Herds entsteht das für die postprimäre Tuberkulose typische Symptom: ein kleiner Hohlraum, die sogenannte Kaverne.

Frühformen der postprimären Tbc kommen überwiegend vor bei Menschen, deren Immunsystem geschwächt ist (z.B. durch eine HIV-Infektion, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Alkohol- und Drogenmissbrauch oder Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken). Babys und Kleinkinder haben ebenfalls ein höheres Risiko. In ihren Frühformen kann die postprimäre Tuberkulose folgende Symptome auslösen:

• Hiluslymphknoten-Tuberkulose: Hier haben sich die Bakterien über die Lymphbahnen in weitere Lymphknoten des Brustkorbs ausgebreitet. Die dann entstehenden Schwellungen drücken die Bronchien und Blutgefäße ab, sodass Teile der Lunge zu wenig Sauerstoff erhalten.
• Pleuritis exsudativa (sog. nasse Rippenfellentzündung): Entzündet sich im Rahmen der Tbc-Infektion das Rippenfell (Pleura), kann die entstehende Flüssigkeitsansammlung in der Lunge Atembeschwerden hervorrufen.
• Miliartuberkulose: Hier entstehen in mehreren Organen gleichzeitig viele kleine Tbc-Herde, nachdem sich die Bakterien im ganzen Körper ausgebreitet haben. Die Miliartuberkulose kann akute Symptome verursachen oder chronisch mit meist milderen Beschwerden verlaufen. Betroffene Organe sind unter anderem Leber und Milz; am häufigsten tritt die Miliartuberkulose jedoch in der Lunge auf.
• Tuberkulöse Meningitis (Meningitis tuberculosa): Diese nicht-eitrige Hirnhautentzündung entsteht, wenn sich die Erreger auf dem Blutweg bis in die Hirnhaut ausbreiten und dort Tbc-Herde bilden.

Auch eine späte postprimäre Tuberkulose verursacht Symptome, die je nach Organbefall unterschiedlich sein können. Sie entsteht, wenn schlummernde Tbc-Herde wieder aktiv werden, nachdem sie längere Zeit erfolgreich eingekapselt waren. In Deutschland verläuft sie meist als Lungentuberkulose. Daneben können unter anderem Nieren, Knochen, Nebennierenrinde, Augen und Gehirn betroffen sein.

Tuberkulose: Ursachen

Erreger

Tuberkulose (Tbc) entsteht durch eine Infektion mit bestimmten Bakterien der Gattung Mycobacterium. Die Erreger sind

• stäbchenförmig,
• unbeweglich und
• sehr widerstandsfähig gegenüber Säure.

Der mit Abstand häufigste Erreger der Tuberkulose beim Menschen ist das Bakterium Mycobacterium tuberculosis. Vereinzelt stecken auch andere Bakterienarten hinter der Tbc – wie Mycobacterium bovis oder Mycobacterium africanum.

Gelangen die Tbc-Erreger in den Körper, kann das Immunsystem meist zumindest zunächst einen Ausbruch der Tuberkulose verhindern:

• Bestimmte Abwehrzellen nehmen die Bakterien auf, können sie aber nicht endgültig abtöten.
• Darum scharen sich immer mehr Abwehrzellen um die Bakterien und umschließen den Infektionsherd.
• Dadurch entsteht ein kleines knotiges Gebilde: ein tuberkulöses Granulom (bzw. Tuberkulom oder Tuberkel).
• Der Tuberkel hindert die Erreger daran, sich im Körper zu verbreiten.

Ein geschwächtes Immunsystem schafft es allerdings nicht, die Infektion einzudämmen. Dann bilden die Erreger als Anfangsstadium der Erkrankung (sog. Primäraffekt) einen örtlichen tuberkulösen Entzündungsherd und wandern meist auch in die nächstgelegenen Lymphknoten, die daraufhin anschwellen. Mit diesem sogenannten Primärkomplex beginnt die primäre Tuberkulose.

Verteilen sich die Erreger aus dem ersten Entzündungsherd und bilden neue Tbc-Herde, die (früher oder später) Krankheitszeichen verursachen, handelt es sich dabei um eine postprimäre Tuberkulose.

Ansteckung

Bei Tuberkulose findet die Ansteckung meist direkt von Mensch zu Mensch statt. Häufigste Ursache ist eine offene Tbc der Lunge.

Offene Tuberkulose bedeutet, dass die Bakterien – je nachdem, wo die Tbc sitzt – mit Hustenauswurf, Magensaft, Urin oder Stuhl nach außen gelangen können. Wer beispielsweise eine offene Lungentuberkulose hat, kann andere Menschen leicht über eine Tröpfcheninfektion anstecken: also durch Sprechen, Niesen oder Husten.

Bei einer offenen Tuberkulose der Lunge ist das Risiko einer Ansteckung am höchsten, solange die ursächlichen Bakterien mikroskopisch nachweisbar sind. Wer wirksame Mittel gegen die Tbc erhält, ist aber meist innerhalb von zwei bis drei Wochen nicht mehr ansteckend.

Eine Tuberkulose außerhalb der Lunge (z.B. eine Tbc der Lymphknoten, Harnwege, Knochen, Gelenke, Verdauungsorgane) bedeutet für Kontaktpersonen normalerweise kein Ansteckungsrisiko. In solchen Fällen ist eine Ansteckung von Mensch zu Mensch nur dann wahrscheinlich, wenn der Infektionsherd eine Verbindung nach außen hat (z.B. über eine Fistel) und sich die Erreger beispielsweise bei einer Hautverletzung verbreiten können.

Bei der seltenen Tuberkulose durch Mycobacterium bovis ist eine Ansteckung grundsätzlich auch über nicht-pasteurisierte Milch von infizierten Rindern möglich. Da die in Mitteleuropa gehaltenen Rinder jedoch als weitgehend tuberkulosefrei gelten, spielt hier Milch als Ursache für Tbc keine Rolle mehr.

Wer beispielsweise mit HIV infiziert ist und sich mit dem Tbc-Erreger ansteckt, hat ein bis zu 30-mal höheres Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln, als Menschen ohne HIV.

Inkubationszeit

Bei Tuberkulose ist die Inkubationszeit sehr unterschiedlich: Die Zeit zwischen der Infektion und dem Auftreten der ersten Symptome kann Wochen bis Monate betragen. Eine Primärtuberkulose bricht in der Regel etwa sechs bis acht Wochen nach der Infektion aus. Die postprimäre Tbc kann noch Jahre nach der Infektion auftreten.

Historisches

Zur Zeit der industriellen Revolution starben viele Menschen an Tuberkulose, weil sich die Krankheit in den Städten durch die sehr hohe Bevölkerungsdichte rasch ausbreitete. Die Ursache der Tbc blieb lange Zeit Gegenstand von Diskussionen, wobei man auch eine Vererbung in Erwägung zog.

Bekannt war hingegen relativ früh, dass die Wohn- und Lebensbedingungen der einfacheren Bevölkerungsschichten die Verbreitung der Tuberkulose begünstigen. Deshalb bezeichnet man die Tbc manchmal auch als soziale Krankheit.

Im Jahr 1882 entdeckte Robert Kochden Haupterreger der Tuberkulose: den Tuberkelbazillus Mycobacterium tuberculosis. Die Diskussionen um die Ursachen der Erkrankung waren damit beendet. Allerdings spielt die soziale Komponente bei Tbc auch heute noch eine wichtige Rolle, weil gut ernährte Menschen deutlich seltener daran erkranken als unterernährte Menschen, die in schlechten sozialen Verhältnissen leben.

Rund 40 Jahre nach Kochs Entdeckung stand erstmals ein wirksamer Impfstoff gegen Tuberkulose zur Verfügung – sicherlich einer der Gründe, warum man bis in die 1980er-Jahre irrtümlich glaubte, die Erkrankung sei besiegt und spiele zumindest für die Industrienationen keine Rolle mehr. Stattdessen ist weltweit zu beobachten, dass wieder zunehmend mehr Menschen an Tbc erkranken und sterben.

Heutzutage begünstigen HIV-Infektionen und Migration (v.a. aus der Dritten Welt und Osteuropa) die Verbreitung der Tuberkulose in den Industrienationen. Auch in Deutschland, wo die Zahl der Neuerkrankungen einige Jahre lang zurückging, ist diese positive Entwicklung inzwischen vorbei. Zudem treten auch hier vermehrt Tbc-Fälle auf, gegen die eines oder mehrere der gängigen Antibiotika nicht wirken.

Tuberkulose: Diagnose

Tuberkulose (Tbc) ist allein anhand der Beschwerden schwer zu diagnostizieren. Denn die Erkrankung macht sich oft so ähnlich bemerkbar wie andere (z.B. Grippe) auch. Darum sind Fehldiagnosen relativ häufig.

Mögliche Hinweise auf eine Tuberkulose liefern die Krankheitsgeschichte und die momentanen Beschwerden (v.a. längerer Husten), Tbc-Fälle in der Familie oder der näheren Umgebung, ein abwehrgeschwächter Körper sowie Röntgenaufnahmen.

Um Tuberkulose sicher nachzuweisen, kommt man aber um einen Nachweis der Erreger im Labor nicht herum. Hierzu eignen sich – je nachdem, wo der Tbc-Herd vermutlich liegt – zum Beispiel folgende Proben:

• Hustenauswurf
• Magensaft
• Bronchialsekret
• Urin

Mithilfe spezieller Färbungen (Ziehl-Neelsen, Fluoreszenz-Färbung) kann die Ärztin*der Arzt das Material unter dem Mikroskop auf Krankheitserreger untersuchen. Findet er Bakterien, kann er sie anschließend anzüchten lassen. Diese sogenannte Bakterienkultur ist nötig, weil mikroskopisch nicht zu erkennen ist, ob die Bakterien zu den Tuberkulose-Erregern gehören. Zudem lässt sich an angezüchteten Tbc-Erregern testen, welche Medikamente gegen sie wirksam sind.

Ist die Tuberkulose noch nicht ausgebrochen, bietet sich der sogenannte Tuberkulin-Test zur Diagnose an (auch Mendel-Mantoux-Test genannt): Hierbei bekommt man einen Bestandteil des abgetöteten Tbc-Erregers, das Tuberkulin, in kleinsten Mengen in die Haut gespritzt. Zeigt sich nach 72 Stunden eine Schwellung mit Rötung von über fünf Millimetern Durchmesser, ist der Tbc-Test positiv – das heißt, der Körper hatte schon einmal Kontakt mit dem Erreger.

Jedoch lässt sich eine Tuberkulose mit dem Tuberkulin-Test weder sicher diagnostizieren noch ausschließen:

• So kann ein positives Testergebnis nicht nur auf eine Infektion, sondern auch auf eine durchgeführte Tbc-Impfung hinweisen
• Und vereinzelt kann ein negatives Testergebnis auch trotz bestehender Tbc auftreten, weil die Hautreaktion zu bestimmten Zeitpunkten oder unter bestimmten Umständen (z.B. bei einer HIV-Infektion) ausbleiben kann.

Seit 2005 steht mit dem sogenannten Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) ein zuverlässigeres Testverfahren zur Verfügung. Hierbei sucht das medizinische Personal im Labor in einer Blutprobe nach Interferon-Gamma: Diesen Stoff setzen bestimmte Abwehrzellen verstärkt frei, wenn sich der Körper zum ersten Mal mit Tuberkulose infiziert. Ein positives Testergebnis kann also auf eine Infektion hinweisen. Dieser Test könnte in Zukunft den Tuberkulin-Test ablösen. Bei Menschen, die Kontakt mit Tbc-Erkrankten hatten, kommt der Interferon-Gamma-Test heute routinemäßig zum Einsatz.

Steht die Diagnose fest, gilt es, die Ausbreitung der Tuberkulose zu verhindern: Hierzu ist es wichtig, sowohl die Infektionsquelle als auch jeden, der sich ebenfalls angesteckt haben könnte, möglichst rasch zu identifizieren. Dabei kann eine Umgebungsuntersuchung helfen, in deren Rahmen die Kontaktpersonen eines Erkrankten auf Tbc untersucht und gegebenenfalls behandelt werden.

Tuberkulose: Therapie

Grundsätzlich erfordert jede aktive Tuberkulose (Tbc) eine Therapie mit Antibiotika, die gegen die ursächlichen Bakterien wirken: Solche Mittel bezeichnet man allgemein als Antituberkulotika.

Video: 6 Fakten über Antibiotika

Die Behandlung besteht immer in einer Kombination verschiedener Antibiotika – das hat mehrere Gründe:

• Zum einen kann es sein, dass die Krankheitserreger gegen einige Wirkstoffe widerstandsfähig (resistent) sind.
• Zum anderen wirken die Medikamente auf jeweils unterschiedliche Weise: Manche töten die Erreger direkt ab, andere verhindern, dass sie sich weiter vermehren.

Bei einer Tuberkulose der Lunge dauert die Antibiotika-Behandlung in der Regel sechs Monate und setzt sich aus zwei Phasen zusammen. In der Anfangsphase, die sich über zwei Monate erstreckt, kommt gegen die Tbc-Erreger eine Kombination aus folgenden Wirkstoffen zum Einsatz:

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid und
• Ethambutol oder Streptomycin

Die daran anschließende Stabilisierungsphase mit den Wirkstoffen Isoniazid und Rifampicin dauert vier Monate. Auch wenn die Tuberkulose dann vielleicht keine Beschwerden mehr bereitet und man sich längst wieder besser fühlt, ist es wichtig, die Therapie nicht vorzeitig abzubrechen – denn:

• Wer die Antibiotika zu früh absetzt, riskiert, dass die Tbc erneut ausbricht und die Medikamente dann nicht mehr wirken, weil die Erreger inzwischen widerstandsfähig geworden sind.
• Dies erschwert auch die Behandlung von Menschen, die sich nach frühzeitig abgebrochener Therapie bei Ihnen anstecken.

Neben den ursächlich wirkenden Antituberkulotika kann die*der Ärtzin*Arzt zusätzlich Medikamente verordnen, um die Symptome der Tuberkulose zu lindern. Bei Lungen-Tbc helfen zum Beispiel Mittel, die den Hustenreiz unterdrücken. Außerdem ist es ratsam, auf Alkohol und Rauchen zu verzichten und mögliche abwehrschwächende Begleiterkrankungen zu behandeln, um den Körper zu stärken.

Auch wenn bei der Standardtherapie der Tuberkulose keine Komplikationen auftreten, ist es ratsam, dass Sie sich im Anschluss mindestens weitere zwei Jahre regelmäßig ärztlich untersuchen und überwachen lassen.

Übrigens: Bei einer offenen Tuberkulose ist es wichtig, sich im Krankenhaus behandeln zu lassen.

Tuberkulose: Verlauf

Der Verlauf einer Tuberkulose (Tbc) hängt unter anderem davon ab, wie schnell es gelingt, die Infektion zu erkennen und wirksam zu behandeln. Bei frühzeitiger Diagnose und ausreichend langer Antibiotika- Behandlung ist die Prognose gut: In den meisten Fällen heilt die Erkrankung dann ohne Folgeschäden aus.

Bleibt die Tuberkulose zu lange unbehandelt oder ist das Immunsystem geschwächt, können die Lungen und andere befallene Organe schwere Schäden davontragen. Dann kann die Tbc im Extremfall auch tödlich verlaufen.

Tuberkulose: Vorbeugen

Einer Tuberkulose vorbeugen bedeutet in erster Linie:die Verbreitung des Erregers verhindern. Dazu ist es wichtig, erkrankte und ansteckende Personen schnell zu erkennen und angemessen zu behandeln: Dann können sich Gesunde gar nicht erst mit Tbc anstecken.

Dem Versuch, dies weltweit umzusetzen, dient die sogenannte DOTS-Strategie (DOTS = directly observed treatment, short-course). Ziel ist es, jeden Fall von Tuberkulose durch ein modernes Gesundheitsmanagement möglichst früh zu erkennen und zu heilen. Außerdem möchte man so das Risiko senken, dass die ursächlichen Bakterien widerstandsfähig (d.h. resistent) gegen die verfügbaren Tbc-Mittel werden und Letztere somit unwirksam sind. Besonders kritisch ist es, wenn Bakterien gegen mehrere Antibiotika resistent sind: Mediziner sprechen dann von multiresistenten Keimen. Eine Infektion mit multiresistenten Keimen ist nur sehr schwer zu behandeln.

Es gibt auch eine Schutzimpfung gegen Tuberkulose: die sogenannte BCG-Impfung (Bacille-Calmette-Guerin). Allerdings gehört sie laut der Ständigen Impfkommission (STIKO) seit 1998 nicht mehr zu den empfohlenen Impfungen. Gründe hierfür sind:

• ein nur begrenzt wirksamer vorbeugender Schutz vor Ansteckung und
• die zeitweilig rückläufige Erkrankungsrate in Deutschland sowie
• die relativ häufigen Impfkomplikationen.