Trigeminusneuralgie

Trigeminusneuralgie

Eine Trigeminusneuralgie ist ein in Anfällen auftretender starker Gesichtsschmerz. Dieser entsteht, wenn der fünfte Hirnnerv (der sogenannte Trigeminusnerv) geschädigt oder gereizt ist. Die Schmerzen treten jeweils in dem Bereich des Gesichts auf, den der Trigeminusnerv versorgt.

Der Trigeminusnerv

Der Trigeminusnerv (Nervus trigeminus, "Drillingsnerv") zählt zu den Hirnnerven und bildet im Schädel jeweils auf der rechten und der linken Seite einen Nervenknoten: das sogenannte Ganglion Gasseri. Das Ganglion liegt innen am Felsenbein, welches auch das Innenohr umgibt. Von diesem Nervenknoten aus verzweigt der Nerv sich in drei Hauptäste und tritt am Unterkiefer, am Oberkiefer und etwa auf Augenhöhe aus dem Schädel heraus:

• Der ersteTrigeminusast (Nervus ophthalmicus) übermittelt die Empfindungen von Stirn, Auge und Stirnhöhle an das Gehirn,
• der zweiteTrigeminusast (Nervus maxillaris) die von Wange und Oberkiefer einschließlich der Zähne und
• der dritteTrigeminusast (Nervus mandibularis) die Empfindungen der Unterkieferregion.

Der Begriff Trigeminusneuralgie bedeutet soviel wie Drillingsnervschmerzen und setzt sich aus dem Lateinischen trigeminus (= Drilling) und den Wortbestandteilen neur- (griech. für Nerv) und -algie (griech. für Schmerz) zusammen. Als Neuralgie bezeichnet man Schmerzen, die sich auf das Ausbreitungsgebiet eines bestimmten Nervs beschränken.

Trigeminusneuralgie: Symptome

Bei einer Trigeminusneuralgie zeigen sich typischerweise Symptome wie extrem starke Gesichtsschmerzen, die plötzlich einsetzen und einseitig auftreten. Die Schmerzen dauern normalerweise nur wenige Sekunden bis höchstens zwei Minuten an.

Die Schmerzen bei einer Trigeminusneuralgie zählen zu den stärksten Schmerzen überhaupt. Viele Betroffene beschreiben sie als

• blitzartig, aus heiterem Himmel einschießend oder stromstoßartig sowie
• mit brennendem oder stechendem Charakter.

In den meisten Fällen ist der zweite und/oder dritte Trigeminus-Ast betroffen. Die Symptome treten demnach vorwiegend in folgenden Bereichen des Gesichts auf:

• Ober- und Unterkiefer
• Nase
• Wangen und Kinn

Die Schmerzattacken können sich häufig und rasch wiederholen. Sie können spontan beziehungsweise ohne erkennbaren Auslöser auftreten. Typischerweise schießen die Schmerzen nach eigentlich harmlosen Reizen ein, wie nach Berührung der Wange oder der Stirn, häufig beim Sprechen, Lachen, Zähneputzen, Kauen oder Schlucken. Begleitend zu den Schmerzattacken beginnen bei manchen Betroffenen Tränen zu fließen und/oder es rötet sich das Gesicht.

Zwischen den Schmerzattacken haben die meisten Betroffenen keine Beschwerden. Da die Symptome aber schon durch kleinste Bewegungen oder Berührungen und sogar einen Luftzug auftreten können, beeinträchtigt eine Trigeminusneuralgie im Alltag oft stark.

Das kann bei Attacken, die über mehrere Tage immer wieder auftreten, und ohne sachgerechte Behandlung unter Umständen dazu führen, dass Betroffene an Gewicht verlieren und zu wenig Flüssigkeit zu sich nehmen. Teilweise trauen sich manche aus Angst vor erneuten Schmerzattacken kaum noch zu essen und zu trinken.

Trigeminusneuralgie: Ursachen

Ursache einer Trigeminusneuralgie ist eine Schädigung oder Reizung des fünften Hirnnervs (sog. Trigeminusnerv). Kommt es im Verlauf des Trigeminusnervs an einer Stelle zu Druck und dadurch zur Beschädigung der Nervenscheide (einer Art isolierenden Hülle, die den Nerv umgibt), entlädt sich der Nerv spontan.

Diese Entladung verursacht schwere anfallartige Schmerzen jeweils in dem Gesichtsbereich, der vom Trigeminusnerv versorgt wird (d.h. Stirn, Augen, Wangen oder Kiefer, einschließlich Zähnen). Die Schmerzen treten in der Regel einseitig auf.

Als Auslöser (sog. Trigger) dieser Schmerzattacken kommen verschiedene Reize im Versorgungsgebiet des Nervs infrage. Bei einer Trigeminusneuralgie reichen häufig schon leichte Berührungen der Wange oder der Stirn, Kauen, Sprechen, Lachen, Schlucken, Zähneputzen oder sogar ein Luftzug aus, um einen Schmerzanfall auszulösen.

Je nachdem, worin die Trigeminusneuralgie ihre Ursachen genau hat, unterscheidet man zwei Formen:

• die klassische Trigeminusneuralgie und
• die symptomatische Trigeminusneuralgie.

Klassische Trigeminusneuralgie

In den meisten Fällen handelt es sich um eine klassische Trigeminusneuralgie. Diese hat ihre Ursachen in der Regel in einem krankhaften Gefäß-Nerv-Kontakt. Sie entsteht also dadurch, dass benachbart liegende Blutgefäße auf den Nerv drücken. Meist handelt es sich dabei um verdickte und dadurch starrere Schlagadern (Arterien), zum Beispiel als Folge einer Arteriosklerose (Arterienverkalkung). Die Verdickungen können die Nervenscheide durchdringen und so auf den Nerv einwirken.

Bei einer klassischen Trigeminusneuralgie ist meist der zweite und/oder dritte Hauptast des Trigeminusnervs betroffen. Die Gesichtsschmerzen zeigen sich also meist im Oberkiefer-/Wangenbereich und/oder im Unterkieferbereich. Die Schmerzattacken treten überwiegend einseitig auf und sind durch beschwerdefreie Intervalle unterbrochen.

Die klassische Trigeminusneuralgie wurde früher auch als idiopathische Trigeminusneuralgie (idiopathisch = ohne erkennbare Ursachen) oder essenzielle Trigeminusneuralgie bezeichnet.

Symptomatische Trigeminusneuralgie

Von einer symptomatischen Trigeminusneuralgie spricht man, wenn die Trigeminusschmerzen ihre Ursache in einer anderen Erkrankung haben, zum Beispiel in:

• sogenannten Entmarkungskrankheiten wie der multiplen Sklerose. Bei einer Trigeminusneuralgie im Rahmen einer multiplen Sklerose ist der Trigeminusnerv selbst entzündet. Ursache für die typischen Schmerzattacken ist dann eine Schädigung der Nervenscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel. Die Schmerzen können bei den meist jüngeren Betroffenen auch in beiden Gesichtshälften auftreten.
• Raumforderungen unterschiedlicher Art: Gutartige Nerventumoren (sog. Neurinome) oder Tochtergeschwulste eines bösartigen Tumors (sog. Metastasen) können auf den Trigeminusnerv drücken oder zu einem krankhaften Gefäß-Nerv-Kontakt führen.
• einer Mangeldurchblutung (Ischämie).
• Angiomen (Gefäßfehlbildungen) des Hirnstamms.

Bei einer symptomatischen Trigeminusneuralgie ist häufiger der erste Ast des Trigeminusnervs betroffen. Das heißt, die Schmerzen entstehen vor allem im Augen- und Stirnbereich. Die Schmerzattacken treten öfter beidseitig auf. Die Intervalle dazwischen sind dabei nicht unbedingt beschwerdefrei. Es kommt häufiger zu Missempfindungen im Gesicht (z. B. Kribbeln, pelziges Gefühl).

Wie häufig kommt eine Trigeminusneuralgie vor?

Von einer Trigeminusneuralgie sind etwa 40 von 100.000 Menschen betroffen, Frauen etwas häufiger als Männer (Verhältnis 1,5 : 1). Die Nervenerkrankung tritt vor allem nach dem 50. Lebensjahr auf. In der Regel handelt es um die klassische Form der Erkrankung. Eine symptomatische Trigeminusneuralgie kommt vergleichsweise selten vor.

Trigeminusneuralgie: Diagnose

Meist deuten schon die Symptome darauf hin, dass es sich um eine Trigeminusneuralgie handeln könnte. Für eine Diagnose muss der Arzt jedoch auch andere mögliche Ursachen für die plötzlichen Gesichtsschmerzen ausschließen, wie zum Beispiel:

• idiopathische Gesichtsschmerzen
• Cluster-Kopfschmerz
• Erkrankungen der Augen, Nasennebenhöhlen oder Zähne
• Kiefergelenksprobleme wie eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
• Verspannungen der Halsmuskulatur
• multiple Sklerose

Zur Abklärung der Diagnose erfolgt in der Regel eine neurologische Untersuchung. Im Falle einer Trigeminusneuralgie lassen sich normalerweise keine Defekte am Nervensystem feststellen.

Wichtig ist auch festzustellen, ob es sich um die klassische oder die symptomatische Form einer Trigeminusneuralgie handelt. Denn letztere lässt sich auf eine andere Erkrankung zurückführen. Daher erfolgt meist zunächst eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder alternativ eine Computertomographie (CT) des Kopfs.

Der Trigeminusnerv entspringt weit hinten im Gehirn und legt eine längere Strecke im Schädel zurück, bevor er an der Schädelbasis austritt. Deshalb können theoretisch auch Reizungen des Nervs entlang dieses Wegs (z. B. ein Hirntumor) die Schmerzen im Gesicht verursachen. Eine MRT- oder CT-Aufnahme kann solche Tumoren ausschließen. Außerdem kann sie Beeinträchtigungen des Trigeminusnervs durch ein Blutgefäß oder Anzeichen einer Entmarkungskrankheit (wie multiple Sklerose) sichtbar machen.

Trigeminusneuralgie: Therapie

Bei einer Trigeminusneuralgie soll die Therapie Schmerzen lindern und möglichst zu Beschwerdefreiheit verhelfen. Hierfür gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten.

Medikamente gegen Trigeminusneuralgie

Klassische Schmerzmittel sind bei einer Trigeminusneuralgie meist wirkungslos. Nimmt man diese bei einem akuten Schmerzanfall ein, macht sich die Wirkung frühestens nach etwa 30 Minuten bemerkbar. Bis dahin ist die Schmerzattacke in der Regel längst vorüber. Bei einer Trigeminusneuralgie kommen deshalb zunächst meist Medikamente zum Einsatz, die den Schmerzen vorbeugen sollen.

Bei einer Trigeminusneuralgie bietet sich vor allem der Wirkstoff Carbamazepin zur Therpapie an. Er beugt weiteren Schmerzattacken am wirksamsten vor. Bei einer langsam ansteigenden Dosierung bleiben mögliche Nebenwirkungen meist aus. Alternativ ist eine Behandlung mit dem Wirkstoff Oxcarbazepin möglich.

Kommen sowohl Carbamazepin als auch Oxcarbazepin zur Behandlung nicht infrage, verschreibt der Arzt häufig einen der folgenden Wirkstoffe:

• Baclofen
• Lamotrigin
• Pregabalin
• Gabapentin
• Levetiracetam

Wenn sich die Schmerzattacken der Trigeminusneuralgie plötzlich verschlimmern und ein schnelles Eingreifen nötig machen, kann zur Akutbehandlung zusätzlich der Wirkstoff Phenytoin zum Einsatz kommen oder alternativ der Wirkstoff Pimozid. Beide Wirkstoffe werden per Infusion über eine Vene verabreicht.

Ist die Ursache der Trigeminusneuralgie eine multiple Sklerose, eignet sich der Wirkstoff Misoprostol zur Therapie.

Operative Maßnahmen bei Trigeminusneuralgie

Bei einer Trigeminusneuralgie kommt eine Operation in Betracht, wenn Medikamente

• nicht ausreichend wirken oder
• zu starke Nebenwirkungen hervorrufen.

Ein operativer Eingriff kommt ebenfalls infrage, wenn sich damit die Ursache der Nervenschmerzen beheben lässt. Das kann zum Beispiel bei einer symptomatischen Trigeminusneuralgie infolge von Tumoren der Fall sein.

Ganglion-Gasseri-Techniken

Zur operativen Behandlung einer Trigeminusneuralgie stehen verschiedene "Ganglion-Gasseri-Techniken" zur Verfügung. Darunter versteht man Eingriffe, die perkutan – also durch die unverletzte Haut hindurch – im oder am vom Trigeminusnerv gebildeten Nervenknoten (sog. Ganglion Gasseri) vorgenommen werden. Sie erfolgen unter örtlicher Betäubung und bieten sich daher an, wenn eine Vollnarkose nicht infrage kommt.

Bei allen Ganglion-Gasseri-Techniken führt der Operateur eine Nadel über die Wange bis zum Ganglion Gasseri ein. Dort zerstört er mithilfe der Nadel die für die Schmerzleitung verantwortlichen Nervenfasern entweder

• thermisch (durch Hitze über eine Sonde, sog. Thermokoagulation),
• chemisch (durch Glyzerin, sog. Glyzerinrhizolyse) oder
• mechanisch (mit einem Ballonkatheter, sog. Ballonkompression).

Mit allen Ganglion-Gasseri-Techniken kann man bei einer Trigeminusneuralgie schon früh hohe Erfolgsraten von über 90 Prozent erzielen. Auch einige Jahre nach der Operation sind die meisten Betroffenen noch beschwerdefrei. In manchen Fällen (v.a. nach einer Ballonkompression) tritt die Trigeminusneuralgie nach gewisser Zeit jedoch erneut auf, sodass eine weitere Behandlung nötig sein kann.

Zu den möglichen Risiken einer Operation im oder am Ganglion Gasseri gehört die Entstehung einer verminderten Berührungs- und Druckempfindlichkeit beziehungsweise einer Empfindungsstörung der betroffenen Gesichtshälfte. In seltenen Fällen führen die Eingriffe zu einem Dauerschmerz (sog. Anaesthesia dolorosa).

Mikrovaskuläre Dekompression

Eine weitere Möglichkeit der operativen Trigeminusneuralgie-Therapie ist die sogenannte mikrovaskuläre Dekompression. Diese Operation kommt vor allem dann in Betracht, wenn das allgemeine Operationsrisiko des Betroffenen gering ist.

Die mikrovaskuläre Dekompression erfolgt unter Vollnarkose. Der Operateur öffnet für diese Methode hinter dem Ohr eine kleine Stelle im Schädel (sog. Trepanation) und legt die Wurzel des Trigeminusnervs frei. Dort legt er ein kleines Kunststoffpolster zwischen die Nervenwurzel und jene Blutgefäße, die den Nerv reizen.

Die mikrovaskuläre Dekompression hat den Vorteil, dass der Trigeminusnerv geschützt ist und man ihn nicht – wie bei einer Ganglion-Gasseri-Operation – teilweise schädigt, um seine Erregbarkeit zu mindern. 98 Prozent der Betroffenen sind durch eine mikrovaskuläre Dekompression sofort oder kurz nach dem Eingriff beschwerdefrei.

Im Vergleich zu den anderen operativen und radiochirurgischen Verfahren ist die mikrovaskuläre Dekompression jedoch mit einem höheren Operationsrisiko verbunden.

Radiochirurgie bei Trigeminusneuralgie

Alternativ zu den anderen Operationsmethoden kann bei einer Trigeminusneuralgie auch eine radiochirurgische Behandlung zum Einsatz kommen. Dabei bestrahlt man den Trigeminusnerv in einer einmaligen Sitzung nahe dem Hirnstamm mit einem kleinen Strahlenfeld. Dies geschieht über ein sogenanntes Gamma-Knife (Linearbeschleuniger), das normalerweise bei Hirntumoren zum Einsatz kommt. Die Betroffenen sind teilweise schon 24 Stunden nach dem Eingriff, im Durchschnitt jedoch nach zwei Wochen bis zwei Monaten schmerzfrei.

Verglichen mit den Ganglion-Gasseri-Techniken hat die Radiochirurgie die niedrigste Komplikationsrate bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie, aber auch eine geringere Erfolgsrate: Nach einem radiochirurgischen Eingriff sind etwa 63 bis 75 Prozent der Betroffenen schmerzfrei.

Psychotherapeutische Beratung

Unter Umständen kann auch eine psychotherapeutische Begleitung ratsam sein, um mit den belastenden Schmerzattacken besser umgehen zu können.

Trigeminusneuralgie: Verlauf

Bei einer Trigeminusneuralgie können Verlauf und Prognose sehr unterschiedlich sein. Die Schmerzattacken können über Wochen bis Monate täglich mehrfach auftreten und im Anfangsstadium vorübergehend für einige Zeit spontan zum Stillstand kommen. Die Phasen völliger Schmerzfreiheit dauern bei manchen Betroffenen mehrere Wochen bis Monate.

Nur bei 29 Prozent der Betroffenen bleibt es bei nur einer Schmerzepisode. In fast ebenso vielen Fällen führt die Trigeminusneuralgie zu drei oder mehr solchen Episoden. Bei 21 Prozent aller Trigeminusneuralgien kommt es in den ersten fünf Jahren zu wiederholten Attacken.

In den meisten Fällen gelingt es durch eine geeignete Therapie, zumindest vorübergehend Schmerzfreiheit zu erreichen. Keines der verfügbaren Therapieverfahren garantiert jedoch eine vollständige Heilung.

Mögliche Komplikationen

Eine Trigeminusneuralgie kann bei schwerem Verlauf die Lebensqualität stark beeinträchtigen und dadurch Komplikationen nach sich ziehen. Nehmen die Schmerzen solche Ausmaße an, dass die Betroffenen sie als unerträglich empfinden, kann das zu psychischen Auswirkungen in Form von Depressionen und Ängsten führen.