Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Häufige Unfallfolge

Medizinisch gesehen handelt es sich bei einem "Trauma" um eine körperliche Verletzung. Wie der Name schon sagt, bezeichnet ein Schädel-Hirn-Trauma also grundsätzlich eine Verletzung des Schädels und desGehirns. Die Schwere der Verletzung kann dabei ganz unterschiedlich ausfallen – angefangen von kurzen Bewusstseinstörungen bis hin zu schweren Schädigungen des Hirngewebes.

Ein Schädel-Hirn-Trauma lässt sich in drei Schweregrade einteilen.

• leichtes Schädel-Hirn-Trauma (SHT 1. Grades): Unmittelbar nach dem Unfall tritt eine Bewusstseinsstörung auf, die lediglich kurz (Sekunden bis Minuten) anhält. In einigen Fällen kommen Übelkeit und Erbrechen hinzu.
• mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT 2. Grades): Die Bewusstseinsstörungen dauern länger an (bis zu einer Stunde) und die Betroffenen leiden häufig unter sogenannten zerebralen Herdsymptomen – zum Beispiel Sprachstörungen, Sehstörungen oder Lähmungen.
• schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT 3. Grades): Der Betroffene ist nach dem Trauma mehrere Tage bis Wochen bewusstlos. Häufig weist das Gehirn schwere Verletzungen auf, wodurch die Patienten langfristige neurologische Störungen davontragen können.

Viele Menschen sprechen in diesem Zusammenhang auch von "Gehirnerschütterung", "Gehirnprellung" und "Gehirnquetschung", wobei es sich dabei eher um umgangssprachliche Begriffe handelt.

Ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma kommt relativ häufig vor – etwa bei 80 von 100 Menschen, die ein Schädel-Hirn-Trauma erleiden, handelt es sich um ein SHT 1. Grades. Nur in jeweilis 10 Prozent der Fälle liegt ein mittelschweres oder ein schweres Schädel-Hirn-Trauma vor. Ein schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT Grad 3) geht immer mit einer zumindest stundenlangen Bewusstlosigkeit einher und ist ein lebensbedrohlicher Zustand.

Verletzt sich eine Person am Kopf, kann der Arzt recht schnell einschätzen, wie schwer das Schädel-Hirn-Trauma ist. Mediziner prüfen,

• ob der Betroffene wach oder erweckbar ist und die Augen öffnet,
• ob er sich bewegen kann ("Körpermotorik") und
• ob er sprechen kann ("verbale Reaktion").

Die Ergebnisse der Untersuchungen kann er auf der sogenannten Glasgow-Coma-Scale (GCS) mit Punktwerten abgleichen und anhand der Summe, die sich ergibt, den Schweregrad des SHT ermitteln.

Eine Person ohne medizinisch bedeutsames Schädel-Hirn-Trauma öffnet die Augen spontan, bewegt sich auf Aufforderung hin, ist orientiert und antwortet angemessen auf Fragen. Dieser Zustand entspricht auf der Glasgow-Coma-Scale 15 Punkten, dem Maximalwert.

Außerdem versuchen die Ärzte, sich einen schnellen Überblick über die Funktion der Hirnnerven zu machen, was einen Rückschluss auf etwaige Hirn-Verletzungen und den Druck im Schädelinneren erlaubt. Sie achten darauf, wie und ob die Pupillen auf einfallendes Licht reagieren, wie die Augen stehen und sich bewegen und ob der Betroffene auf die Stimulation bestimmter Punkte im Gesicht durch einen Schmerzreiz reagiert.

Wichtig ist zudem, den Kopf vorsichtig auf Wunden hin zu untersuchen, die durch die Haare mitunter verdeckt werden. Außerdem schauen die Mediziner, ob aus der Nase oder den Ohren Flüssigkeit (Nervenwasser, Blut) austritt, was auf Verletzungen der Schädelbasis hinweisen kann.

Es kommt vor, dass eine Person unmittelbar nach dem Unfall vorerst noch wach ist, dann aber eintrübt, sein Bewusstsein also schwindet, und schließlich bewusstlos wird. Die Bewusstlosigkeit kann bis zum Koma reichen, der schwersten Form der Bewusstseinsstörung, aus der der Betroffene zumindest für eine bestimmte Zeit nicht erweckbar ist.

Glasgow-Coma-Scale

Verletzt sich eine Person am Kopf, kann der Arzt anhand dreier Untersuchungen recht schnell einschätzen, wie schwer das Schädel-Hirn-Trauma ist. Die Ergebnisse der Untersuchungen kann er auf der sogenannten Glasgow-Coma-Scale (GCS) mit Punktwerten abgleichen und anhand der Summe, die sich ergibt, den Schweregrad des SHT ermitteln.

Mediziner prüfen,

• ob der Betroffene wach oder erweckbar ist und die Augen öffnet,
• ob er sich bewegen kann ("Körpermotorik") und
• ob er sprechen kann ("verbale Reaktion").

Eine Person ohne medizinisch bedeutsames Schädel-Hirn-Trauma öffnet die Augen spontan, bewegt sich auf Aufforderung hin, ist orientiert und antwortet angemessen auf Fragen. Dieser Zustand entspricht auf der Skala 15 Punkten, dem Maximalwert.

Glasgow-Coma-Scale (GCS)

Bei einer Hirnverletzung schwindet die Fähigkeit, in derartiger Form zu reagieren. Dabei reicht das Ausmaß von leichten Einschränkungen – die Person öffnet die Augen nur auf Ansprechen, bewegt sich zumindest auf einen Schmerzreiz hin, ist desorientiert, beantwortet Fragen aber – bis hin zur schwersten Form, bei der sie die Augen auf keinen Reiz hin öffnet, sich auch auf Schmerzreize hin nicht bewegt und gar keine Laute von sich gibt. Dies entspricht auf der Glascow-Coma-Scale dem niedrigsten Wert: 3 Punkte (pro Kategorie gibt es immer mind. einen Punkt; daher kann der Wert nicht unter 3 liegen).

Leichtes Schädel-Hirn-Trauma: SHT 1. Grades

Die Gehirnerschütterung (fachlich: Commotio cerebri) gilt als leichteste Form einer Hirnverletzung. Sie führt nur sehr selten zu bleibenden Schäden am Hirngewebe. Eventuell verliert der Betroffene kurzzeitig (meist < 15 Minuten) das Bewusstsein – oft erinnert er sich zudem nicht an die Zeit während des Unfalls und direkt nach dem Unfall (sog. anterograde Amnesie). Mitunter hat er auch die Geschehnisse kurz vor der Verletzung vergessen (sog. retrograde Amnesie).

Eine Gehirnerschütterung kann akut zu

• Übelkeit,
• Erbrechen,
• Kopfschmerzen,
• Schwindel und
• einer vorübergehend eingeschränkten Hirnleistung führen (z. B. Gedächtnisstörungen).

Aber auch Langzeitfolgen sind möglich: Manche Menschen leiden nach einer Gehirnerschütterung noch über Wochen bis Jahre unter anderem immer wieder unter Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen. Der Fachbegriff dafür lautet "postkommotionelle Beschwerden".

Die akuten Folgen einer Gehirnerschütterung lassen sich mit kurzer Bettruhe und Medikamenten gegen die Schmerzen oder die Übelkeit gut behandeln. Insbesondere nach einer anfänglichen Bewusstlosigkeit kommt auch eine stationäre Überwachung für 24 Stunden in Betracht.

Je nach Unfallhergang kann es auch bei einem leichten SHT zur Verletzung von Blutgefäßen im Schädel kommen, aus denen es nur langsam blutet. Ein typisches Zeichen dafür wäre eine zweite Phase der Bewusstlosigkeit im Verlauf der ersten 24 Stunden nach dem Unfall, da die Blutung das Hirngewebe zunehmend verdrängt und einklemmt. Der als Schmerzmittel weit verbreitete Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS) führt außerdem zu einer Blutverdünnung und sollte daher zu Beginn nicht eingenommen werden.

Die langfristigen Folgen lassen sich je nach Art der Symptome mit

• Medikamenten,
• Physio- und Verhaltenstherapie,
• Entspannungsübungen
• und Ausdauertraining behandeln.

Mittelschweres und schweres Schädel-Hirn-Trauma: SHT 2. und 3. Grades

Bei der nächstschweren Form der Hirnverletzung, der Hirnprellung (Contusio cerebri), kommt es immer zu Schädigungen des Hirngewebes. Je nach Schwere führt eine Hirnprellung zu einem mittelschweren oder schweren Schädel-Hirn-Trauma.

Relativ häufig erleiden Patienten zusätzlich zu dem Schädel-Hirn-Trauma weitere Verletzungen, zum Beispiel der Lunge oder von Bauchorganen wie der Leber oder Milz. Zudem kommt es oft zu Knochenbrüchen. Ärzte sprechen von einem sogenannten Polytrauma ("Mehrfachverletzung"), wenn bestimmte Kombinationen von Verletzungen vorliegen, von denen eine allein lebensbedrohlich ist oder die in ihrer Gesamtheit das Leben des Betroffenen gefährden.

Durch die Wucht eines Schlages, Sturzes, Aufpralls oder Ähnlichem wirken starke Kräfte auf das Gehirn. Es gerät entweder in Bewegung oder es wird aus einer Bewegung heraus abrupt gestoppt, etwa bei einem Auffahrunfall.

Die Folge:

• Das Gehirn, genauer gesagt die Hirnrinde, prallt an den harten Schädelknochen.
• Dabei entwickeln sich sogenannte Rindenprellungsherde, meist am sogenannten Stirnhirn oder Schläfenlappen des Gehirns.
• Häufig reißen auch kleine Gefäße im Gehirn ein – Blut tritt aus und sammelt sich im Gewebe. Blutungen können unmittelbar nach dem Ereignis auftreten oder verzögert als Spätkomplikation.
• Bei einer Hirnprellung wird oftmals auch der Schädelknochen mitverletzt und es kommt zu einem Schädelbruch (Schädelfraktur), der wiederum häufig zu Blutungen führt.

Durch Blutungen und eine Schwellung des Gehirns (Hirnödem) steigt der Druck im Inneren des Schädels. Die Schwellung entsteht etwas zeitversetzt nach etwa 12 Stunden bis zu einigen Tagen nach der Verletzung. Ein erhöhter Hirndruck (= erhöhter Druck im Schädelinneren) erfordert eine umgehende Therapie, da aufgrund des Platzmangels im Schädel andernfalls Teile des Gehirns eingeklemmt werden können, was lebensgefährlich ist.

Neben einer Therapie mit Medikamenten und anderen Maßnahmen eignet sich eine bestimmte Operation, um den Hirndruck zu senken: die sogenannte Trepanation. Sie dient zum Beispiel dazu, einen Bluterguss (Hämatom) zu entfernen. Hierzu bohren Neurochirurgen meist ein Loch in die Schädeldecke, durch das sie Blut oder Blutgerinnsel entfernen. Somit können sie den Druck im Schädelinneren senken und das Gehirn entlasten. Manchmal bohren sie kreisförmig angeordnet mehrere Löcher in die Schädeldecke, durchtrennen den Knochen zwischen den Löchern und nehmen den entstandenen Knochendeckel ab.

Eine weitere, besonders schwere Form der Hirnverletzung ist die Hirnquetschung (Compressio cerebri). Sie geht immer mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma einher und kann unmittelbar durch einen Unfall entstehen oder sich verzögert entwickeln, wenn zum Beispiel ein großer Bluterguss im Schädelinneren Hirngewebe abquetscht.

Beschwerden und Überwachung

Zu welchen Symptomen es bei einer Hirnprellung kommt, hängt vor allem davon ab, welche Teile des Gehirns gegen den Knochen stoßen und ob, wo und wie stark es blutet. Ärzte bezeichnen die Symptome, die bei einem Schädel-Hirn-Trauma entstehen, auch als neurologische Ausfälle, da sie direkte Folge einer Verletzung von Nervengewebe sind.

Zu möglichen Symptomen zählen:

• epileptische Anfälle
• Atem- und Kreislaufstörungen
• Riechverlust (traumatische Anosmie) als Folge einer Schädigung des I. Hirnnerven (Nervus olfactorius)
• Lähmungen
• Störungen der Augenmotorik durch Lähmung des III. Hirnnerven (Nervus oculomotorius)
• Koma

Je nach Zustand des Patienten leitet der Arzt die Therapie schon am Unfallort ein. Sie kann umfassen:

• Oberkörperhochlagerung bis 30°, wenn der Blutdruck nicht zu niedrig ist
• Anlage einer Halskrawatte ("Stiff neck"): Sie schützt das Rückenmark vor evtl. bestehenden Verletzungen der Wirbelsäule.
• Anlage eines sterilen Verbands bei offenen, blutenden Schädel-Hirn-Verletzungen
• starke Schmerzmittel, z. B. den Wirkstoff Fentanyl, und Beruhigungsmittel wie den Wirkstoff Midazolam (Fachbegriff für diese Kombination: Analgosedierung)
• Medikamente, die die Muskeln entspannen (Muskelrelaxantien)
• Intubation (Einlegen eins Beatmungsschlauches in die Luftröhre) und künstliche Beatmung
• Stabilisierung des Kreislaufs (Infusionen; ggf. Medikamente, die den Blutdruck regulieren): Ein Flüssigkeitsmangel und ein zu niedriger Blutdruck sollten vermieden werden.

Als Folge der Hirnprellung kann der Betroffene über mehrere Stunden bis zu einigen Tagen bewusstlos sein, was eine intensivmedizinische Betreuung erfordert. Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (weniger als 9 Punkte auf der Glasgow-Koma-Skala) werden künstlich beatmet und solange intensiv überwacht, bis sich ihr Zustand bessert und ein künstlich durch Medikamente herbeigeführtes oder verlängertes Koma aus medizinischer Sicht schrittweise wieder aufgehoben werden kann.

Neben einer Basisüberwachung erhalten Patienten mit schweren Hirnverletzungen auf der Intensivstation weitere spezielle Untersuchungen.

Zur Basisüberwachung gehört:

• das fortlaufende Schreiben eines EKG
• die fortlaufende Messung
  • des Blutdrucks,
  • der Körpertemperatur und
  • der Sauerstoffsättigung des Blutes an der Fingerkuppe ("Fingerpulsoximetrie" mit einem Pulsoximeter)
• die Messung der Urinausscheidung

Zusätzlich kommen unter anderem folgende spezielle Maßnahmen in Betracht:

• eine Sonde, die den Hirndruck misst
• ein Ventrikelkatheter: Schlauch in den Hirnventrikeln, über den sich Flüssigkeit ableiten lässt
• die Messung des Blutdrucks direkt in einem Gefäß („blutige Blutdruckmessung“)
• die Messung der Sauerstoffsättigung direkt in einem Gefäß ("Venen-Oximetrie")
• die Messung des Sauerstoffdrucks im Hirngewebe
• das Aufzeichnen der Hirnstromkurve (EEG-Monitoring)
• eine Ultraschalluntersuchung des Blutflusses in den Hirngefäßen (transkranieller Doppler)

Folgen eines mittelschweren oder schweren SHT

Das geprellte, geschädigte Hirngewebe stirbt im weiteren Verlauf ab und wird durch Narben ersetzt. Im Idealfall übernehmen andere Bereiche des Gehirns mit der Zeit die Funktion dieser abgestorbenen Nervenzellen. Falls das nicht geschieht, bleibt ein Restschaden zurück, der von der jeweils verletzten Region abhängt.

Schwere Verletzungen des Gehirns führen häufig zu Langzeitschäden – Betroffene benötigen in der Regel eine wochen- bis oft monatelange Rehabilitation, um zumindest einen Teil ihrer Fähigkeiten wieder zu erlangen. Mediziner fassen unter dem Begriff "postkontusionelle Beschwerden" zusammen, welche langfristigen Folgen eine Hirnprellung haben kann. Hierzu zählen:

• Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen (wie nach einer Gehirnerschütterung, aber intensiver und über einen längeren Zeitraum)
• Neurologische Störungen:
  • Sprachstörungen, z.B. Aphasie
  • Lähmungen
  • Sehstörungen
  • Riechstörungen
  • epileptische Anfälle
  • Bewegungsstörungen (Dystonien)

Als "posttraumatische Enzephalopathie" bezeichnen Ärzte einen solchen Dauerschaden des Gehirns, der bis hin zu einer beträchtlichen Persönlichkeitsveränderung reichen kann. Betroffenen fällt es zudem vor allem schwer, sich etwas zu merken. Wie ausgeprägt solch ein Verlust von Fähigkeiten ist, lässt sich meist erst zwei oder mehr Jahre nach dem Unfall endgültig beurteilen.

Nach einem mittelschweren oder schweren Schädel-Hirn-Trauma sollte die Rehabilitation möglichst früh beginnen! Sie umfasst beispielsweise:

• Krankengymnastik
• physikalische Therapie
• Ergotherapie (Wiedererlangung von körperlichen Fähigkeiten und Fertigkeiten, die durch das Schädel-Hirn-Trauma gestört sind)
• logopädische Behandlung (Sprachtherapie)