Ösophagusdivertikel

Überblick

Je nach ihrer Entstehungsweise unterscheidet man beim Ösophagusdivertikel sogenannte Pulsions- und Traktionsdivertikel. Pulsionsdivertikel entstehen durch einen erhöhten Druck in der Speiseröhre, etwa durch die Ansammlung größerer Mengen Speisebreis, und einer gleichzeitig vorliegenden Schwäche der Speiseröhrenwand. Sie bilden sich ...

• vor allem im oberen Drittel der Speiseröhre (sog. Zenker-Divertikel) und
• selten im unteren Drittel der Speiseröhre, womit sie in der Nähe vom Zwerchfell, dem großen, flächigen Muskel zwischen Brust- und Bauchraum, liegen (sog. epiphrenisches Divertikel).

Traktionsdivertikel dagegen entwickeln sich durch den Zug benachbarter, entzündlich veränderter Lymphknoten auf die Speiseröhrenwand. Sie liegen im Allgemeinen in der Mitte der Speiseröhre (sog. parabronchiales Ösophagusdivertikel).

Je nach Lage und Größe können Divertikel verschiedene Symptome verursachen: Beim Traktionsdivertikel fehlen Beschwerden oft völlig, sodass sie meist lange unentdeckt bleiben. Die Ösophagusdivertikel können jedoch auch zu einer Schleimhautentzündung in der Speiseröhre (Ösophagitis) und damit zu Schmerzen und Schluckbeschwerden führen.

Hingegen kann besonders das Zenker-Divertikel sich deutlich bemerkbar machen: Beim Essen und Trinken kann ein gurgelndes Geräusch zu hören sein. Mitunter ist sogar von außen am Hals zu sehen, wenn sich dieses Ösophagusdivertikel mit Nahrung füllt. Die Speisereste, die über längere Zeit in der Aussackung verbleiben, führen oft zu einem starken Mundgeruch.

Doch die Speisen können – zum Beispiel nachts, wenn man flach im Bett liegt – wieder aus dem Ösophagusdivertikel herausgleiten und in die Mundhöhle zurückgelangen. Dann besteht das Risiko, sich zu verschlucken und Speisereste einzuatmen (sog. Aspiration). Die Folge kann eine Lungenentzündung (sog. Aspirationspneumonie) sein. Unter Umständen entstehen als Komplikation auch Eiteransammlungen in der Lunge (sog. Lungenabszesse).

Definition

Ösophagusdivertikel sind seltene, örtlich begrenzte Ausbuchtungen der Speiseröhrenwand unterschiedlicher Größe, die entweder angeboren oder im Laufe des Lebens erworben sein können.

Als Divertikel (lat. diverticulum = Abweg, Abweichung) bezeichnet man allgemein pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen der Wand eines Hohlorgans, zum Beispiel an:

• Darm,
• Harnblase oder
• Speiseröhre (Ösophagus).

Herrscht innerhalb eines Hohlorgans ein größerer Druck oder zieht benachbartes Gewebe (z.B. Narben) von außen an der Wand des Hohlorgans, geben schwache Stellen der Wand nach und wölben sich nach außen. Nur wenn sich die gesamte Wand – also zum Beispiel alle Schichten der Speiseröhre – vorwölbt, spricht man von einem echten Divertikel. Ist dagegen nur die Schleimhaut ausgebuchtet (Schleimhautprolaps), liegt ein sogenanntes falsches Divertikel vor. Beim falschen Divertikel rutscht die innerste Wandschicht des Hohlorgans durch die gesamte Organwand seitlich hindurch – zum Beispiel durch eine Lücke zwischen den einzelnen Muskelsträngen der äußeren Wandschichten. Dieses Phänomen kommt bei Divertikeln im Darm häufig vor: Die Schleimhaut stülpt sich dann sackartig durch die Darmwand in die Bauchhöhle.

Ösophagusdivertikel entstehen überwiegend an den drei natürlich vorkommenden (physiologischen) Engstellen der Speiseröhre. Diese Engstellen (und die zugehörigen Divertikel) liegen ...

• im oberen Drittel der Speiseröhre am Übergang von der Rachenmuskulatur in die Speiseröhrenmuskulatur (Zenker-Divertikel),
• im mittleren Drittel, wo die Hauptschlagader (Aorta) an der Speiseröhre anliegt (parabronchiales Divertikel),
• am unteren Ende unmittelbar vor der Einmündung in den Magen beim Durchtritt durch das Zwerchfell (epiphrenales bzw. epiphrenisches Divertikel).

Häufigkeit

Ösophagusdivertikel treten am häufigsten bei Männern im Alter von über 60 Jahren auf. Rund 70 Prozent der Betroffenen haben Zenker-Divertikel. Bei etwa 20 Prozent der Speiseröhrendivertikel handelt es sich um parabronchiale Divertikel. Rund 10 Prozent entfallen auf epiphrenische Divertikel.

Ursachen

Ösophagusdivertikel können unterschiedliche Ursachen haben. Je nachdem, ob sie durch Druck- oder Zugeinwirkung auf die Speiseröhrenwand entstehen, unterscheidet man Pulsions- und Traktionsdivertikel.

Pulsionsdivertikel

Durch Druckeinwirkung entstandene Ösophagusdivertikel heißen Pulsionsdivertikel (lat. pulsatio = Stoßen). Ihre Ursachen sind:

• erhöhter Druck innerhalb der Speiseröhre, z.B. durch die Ansammlung von Speisebrei
• Schwäche der Speiseröhrenwand

Die meisten durch Druck bedingten Ösophagusdivertikel bilden sich im oberen Drittel der Speiseröhre: In dem Fall spricht man vom Zenker-Divertikel. Pulsionsdivertikel können aber auch im unteren Drittel der Speiseröhre unmittelbar oberhalb des Zwerchfells entstehen – dort, wo die Nahrung von der Speiseröhre in den Magen gelangt. Entsprechend bezeichnet man sie als epiphrenische Divertikel (griech. epi = auf, darüber, phren = Zwerchfell).

Zenker-Divertikel

Die häufigste Form von Ösophagusdivertikel – das Zenker-Divertikel – hat seine Ursachen in einer Funktionsstörung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre. Wenn sich der Schließmuskel korrekt öffnet und schließt, gelangt der Nahrungsbrei ohne Probleme vom Rachen in die Speiseröhre. Beim Zenker-Divertikel schließt sich der obere Schließmuskel beim Schluckvorgang jedoch vermutlich vorzeitig. Das verursacht bei größeren Nahrungsbissen einen Druckstau im unteren Rachen. Hinzu kommt, dass an der Rückseite der Speiseröhre – dort, wo die Rachenmuskulatur in die Speiseröhrenmuskulatur übergeht – eine natürliche Schwachstelle besteht, da hier die Muskelfasern von Rachen und Speiseröhre unterschiedlich verlaufen und ein muskelschwaches Dreieck bilden (sog. Kilian-Muskellücke). Baut sich hier beim Schlucken ein hoher Druck auf, presst dies die Schleimhaut durch diese Muskellücke und stülpt sie nach außen. Mit der Zeit wächst das Speiseröhrendivertikel, drückt die Speiseröhre nach vorn und verdrängt umliegendes Gewebe.

Epiphrenisches Divertikel

Ein epiphrenisches Divertikel hat ähnliche Ursachen wie das Zenker-Divertikel. Es ist allerdings relativ selten. Verantwortlich für epiphrenische Ösophagusdivertikel kann ein gestörter Schluckvorgang sein – zum Beispiel weil sich der untere Schließmuskel der Speiseröhre am Mageneingang nicht zur richtigen Zeit öffnet. Auch Engstellen im unteren Speiseröhrenabschnitt können eine Rolle spielen (z.B. eine sog. Ösophagusstriktur durch Narbengewebe an der Speiseröhre). Durch Schluckstörungen und/oder Engstellen stauen sich Nahrungsreste beim Schlucken und drücken auf die untere Speiseröhrenwand. Gibt diese dem Druck nach, entsteht ein epiphrenisches Divertikel. Epiphrenische Speiseröhrendivertikel können eine beträchtliche Größe erreichen.

Traktionsdivertikel

Traktionsdivertikel (lat. tractio = Zug, Zugkraft) haben etwas andere Ursachen als Zenker- und epiphrenische Divertikel: Statt aufgrund erhöhten Drucks innerhalb der Speiseröhre entstehen diese Ösophagusdivertikel durch Zug von außen. Dadurch dehnt sich die Speiseröhre und ihre gesamte Wand verzieht sich nach außen.

Traktionsdivertikel liegen im Bereich der mittleren Speiseröhrenenge, in deren Nähe sich die großen Atemwegsäste (Bronchien) befinden. Darum nennen Mediziner solche Ösophagusdivertikel auch parabronchiale Divertikel.

Die hinter einem solchen Ösophagusdivertikel steckenden Zugkräfte können zum Beispiel durch entzündlich veränderte Lymphknoten entstehen: Das passiert, wenn neben der Speiseröhre liegende Lymphknoten durch entzündliche Prozesse schrumpfen und die benachbarte Speiseröhrenwand mitziehen. In der Regel sind Traktionsdivertikel klein und trichterförmig.

Symptome

Beim Ösophagusdivertikel können die Symptome unterschiedlich ausfallen – je nach Lage und Größe der krankhaften Ausbuchtung in der Speiseröhre.

Zenker-Divertikel

Bei einem Zenker-Divertikel nehmen die Symptome im Verlauf von mehreren Jahren zu. Zu Beginn, wenn das Ösophagusdivertikel noch klein ist, haben die Betroffenen zum Beispiel:

• einen rauen Rachen,
• das Gefühl, dass ihnen etwas im Hals sitzt (Fremdkörpergefühl) oder
• den Drang, sich häufig zu räuspern.

Mit zunehmender Größe bereitet ein Zenker-Divertikel zusätzlich häufig Schluckbeschwerden bei der Aufnahme von fester Nahrung. Beim Schlucken von Flüssigkeit ist zudem ein gurgelndes Geräusch zu hören.

Des Weiteren treten beim Zenker-Divertikel Symptome wie Mundgeruch und Aufstoßen auf: Unverdaute Speisen, die in dem Ösophagusdivertikel hängen bleiben und nicht in den Magen gelangen, steigen dann wieder auf. Besonders nachts im Liegen kann Nahrung aus dem Divertikel in die Mundhöhle geraten (Regurgitation), sodass die Betroffenen manchmal morgens Speisereste auf dem Kissen vorfinden. Gelegentlich lässt sich das Speiseröhrendivertikel auf der linken Halsseite ertasten.

Epiphrenisches Divertikel

Epiphrenische Ösophagusdivertikel verursachen eher wenig kennzeichnende Symptome, die auch bei anderen Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magen-Darm-Trakts auftreten können: Ein epiphrenisches Divertikel ruft zum Beispiel Schmerzen im Oberbauch und nächtlichen Druckschmerz hinter dem Brustbein hervor, ähnlich wie bei Sodbrennen. Auch Schluckbeschwerden beim Essen sind möglich. Größere Speiseröhrendivertikel können besonders nachts im Liegen dazu führen, dass Nahrungsreste aus der Speiseröhre in die Mundhöhle zurückfließen.

Parabronchiales Divertikel

Parabronchiale Ösophagusdivertikel bereiten aufgrund ihrer geringen Größe meist keine Beschwerden und werden zufällig bei Röntgenuntersuchungen entdeckt. Wenn sich ein parabronchiales Divertikel entzündet, können als Symptome Husten und Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme auftreten.

Diagnose

Bei einem Ösophagusdivertikel beginnt die Diagnose damit, dass der Arzt die Krankengeschichte erhebt (sog. Anamnese): Das Alter und die vorhandenen Beschwerden können erste Hinweise darauf liefern, dass sich in der Wand der Speiseröhre Ausbuchtungen (Divertikel) gebildet haben. Ohne bildgebende Verfahren lassen sich Speiseröhrendivertikel aber nicht sicher feststellen.

Um Ösophagusdivertikel zu diagnostizieren, ist vor allem eine spezielle Röntgenuntersuchung geeignet: der sogenannte Ösophagus-Breischluck. Hierbei schluckt man ein wasserlösliches Kontrastmittel, das der Körper später wieder unverändert ausscheidet. Das Kontrastmittel erscheint im Röntgenbild weiß, im Gegensatz zum umliegenden Gewebe. Auf diese Weise kann der Arzt gut beurteilen, wie der Schluck durch die Speiseröhre wandert. Wenn die Speiseröhre ein Divertikel aufweist, füllt dieses sich mit dem Kontrastmittel und ist so auf dem Röntgenbild als weiße Ausbuchtung sichtbar.

Um zu prüfen, ob Bewegungsstörungen der Speiseröhre hinter dem Ösophagusdivertikel stecken, kann auch eine sogenannte dynamische Videofluoroskopie zum Einsatz kommen. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine röntgengestützte Videoaufzeichnung des Schluckvorgangs.

Ebenfalls hilfreich ist bei einem Ösophagusdivertikel eine Spiegelung der Speiseröhre – die sogenannte Ösophagoskopie. Dabei führt der Arzt vorsichtig einen mit einer Kamera versehenen Schlauch (Endoskop) in die Speiseröhre ein: So kann er nicht nur Divertikel erkennen, sondern beispielsweise auch Tumoren der Speiseröhre ausschließen. Allerdings ist bei der Endoskopie große Sorgfalt nötig, um kleinere Ausstülpungen nicht zu übersehen. Außerdem besteht das Risiko, die vorgeschädigte Speiseröhrenwand mit dem Endoskop zu durchstoßen (sog. Perforation). Durch vorsichtiges und geübtes Untersuchen kann der Arzt diese Komplikationen aber vermeiden.

Da die meisten Ösophagusdivertikel (wie das sog. Zenker-Divertikel) durch erhöhten Druck innerhalb der Speiseröhre entstehen, ist bei der Diagnose auch eine eine Druckmessung (Manometrie) in der Speiseröhre sinnvoll. Hierbei bekommt man einen Katheter (d.h. einen sehr dünnen Schlauch) über die Nase in die Speiseröhre beziehungsweise den Magen eingeführt. Beim langsamen Zurückziehen des Schlauchs misst der Arzt den Druck an mehreren Stellen, während man nach Aufforderung schluckt. Bei einem nicht durch Druck, sondern durch Zug bedingten Speiseröhrendivertikel (sog. Traktionsdivertikel) sind die Messergebnisse meist unauffällig.

Zudem die pH-Metrie dazu beitragen, die Ursache für ein Ösophagusdivertikel einzugrenzen: Diese Untersuchung besteht darin, forltaufend über mehrere Stunden der Säuregrad der unteren Speiseröhre zu messen. Die Messung erlaubt Rückschlüsse darauf, wie bewegungsfähig der untere Schließmuskel der Speiseröhre ist und ob es zu Rückfluss (Reflux) von Magensäure in die Speiseröhre kommt.

Therapie

Bei einem Ösophagusdivertikel hängt die Therapie von der Größe des Divertikels und der Art der Beschwerden ab. Dabei kommen – je nach Einzelfall – sowohl nicht-operative als auch operative Verfahren in Betracht.

Epiphrenische Divertikel

Wenn ein Ösophagusdivertikel durch Druck im unteren Drittel der Speiseröhre entsteht, zielt die Therapie oft weniger auf dieses sogenannte epiphrenische Divertikel selbst, sondern auf seine Ursache ab: Wenn eine tief sitzende Engstelle der Speiseröhre hinter dem Speiseröhrendivertikel steckt, gilt es in erster Linie, diese Engstelle (z.B. eine sog. Ösophagusstriktur) in einer Operation aufzuweiten beziehungsweise Narbengewebe zu entfernen.

In einigen Fällen ist es auch möglich, die für das Ösophagusdivertikel verantwortliche Engstelle mithilfe einer sogenannten Ballondilatation aufzudehnen: Dazu führt der Arzt den Ballon über ein Endoskop in die Engstelle ein und pumpt dann den Ballon auf. Manchmal ist es allerdings doch notwendig, dass der Chirurg die Speiseröhre über den Brustraum eröffnet und das epiphrenische Divertikel abträgt.

Als Übergangslösung bis zu einer Operation können gegen epiphrenische Divertikel – und auch gegen andere Ösophagusdivertikel – konservative Therapiemaßnahmen sinnvoll sein. Ziel ist es, die mit dem Speiseröhrendivertikel verbundenen Beschwerden zu lindern. Hierzu geeignet ist eine angepassteErnährung mit regelmäßigen kleineren Mahlzeiten. Einige Speisen und Genussmittel können bei bestehendem Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre die Symptome verschlimmern. Deshalb sollten Sie unter anderem Folgendes meiden oder nur in Maßen zu sich nehmen:

• fettige Speisen
• saure Nahrungsmittel
• Schokolade
• Alkohol

Verursacht Ihr epiphrenisches Ösophagusdivertikel gelegentlich Sodbrennen, können Medikamente helfen, die die abgesonderte Magensäure neutralisieren (Antazida). Wenn Sie dagegen eine fortgeschrittene Refluxkrankheit haben, verordnet der Arzt Ihnen Mittel zur Hemmung der Magensäureproduktion – wie Protonenpumpenhemmer oder H₂-Rezeptorenblocker. Ist die Bildung von Magensäure gehemmt, gehen die Beschwerden meist zurück. Gleichzeitig können bereits bestehende Schleimhautschäden besser abheilen.

Zenker-Divertikel

Beim häufigsten Ösophagusdivertikel, dem sogenannten Zenker-Divertikel, ist zur Therapie in der Regel ein chirurgischer Eingriff nötig: Dabei entfernt der Chirurg auch kleine Speiseröhrendivertikel, da sie größer werden und dann Komplikationen verursachen können.

Als sogenanntes minimal-invasives Verfahren ist eine transorale Divertikulotomie möglich. Hierbei entfernt der Arzt das Zenker-Divertikel im Rahmen einer Spiegelung (Endoskopie): Dazu schiebt er das schlauchförmige Endoskop durch den Mund bis zur erkrankten Stelle vor. Die Speiseröhre muss der Arzt dann nicht operativ eröffnen.

Konservative (also nicht-chirurgische) Maßnahmen helfen nicht gegen ein Zenker-Divertikel. Wenn Ihr Allgemeinzustand eine Operation derzeit nicht zulässt, können Sie Ihre Beschwerden jedoch eventuell durch eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten bessern: Als vorteilhaft haben sich dabei leichte Vollkost und Breikost erwiesen. Auf saure Speisen und Getränke sollten Sie verzichten.

Parabronchiale Divertikel

In der Regel erfordern parabronchiale Ösophagusdivertikel keine Therapie, da sie meist keine Probleme bereiten. Meist kommt für parabronchiale Divertikel eine Operation nur in Betracht, wenn ...

• Beschwerden auftreten, die eindeutig auf das Speiseröhrendivertikel zurückzuführen sind,
• das Divertikel stark an Größe zunimmt oder
• Komplikationen auftreten, z.B. die Bildung einer Fistel (krankhafter Verbindungsgang, durch den der Inhalt aus der Speiseröhre in umliegendes Gewebe austreten kann).

Die gegen parabronchiale Ösophagusdivertikel eingesetzte Operation besteht darin, die Speiseröhre im Brustbereich zu eröffnen und die Divertikel zu entfernen.

Verlauf

Behandelte Ösophagusdivertikel nehmen oft einen günstigen Verlauf: Die Heilungschancen sind sehr gut. In seltenen Fällen können entzündete Speiseröhrendivertikel Blutungen verursachen.

Zenker-Divertikel

Die häufigsten Ösophagusdivertikel, sogenannte Zenker-Divertikel, haben bei einer chirurgischen Behandlung eine sehr gute Prognose. In der Mehrzahl der Fälle gelingt es, die Divertikel restlos zu beseitigen: Die endoskopische oder operative Behandlung hat eine Erfolgsquote von über 95 Prozent.

Nur in sehr wenigen Fällen treten Zenker-Divertikel nach der Operation erneut auf. Ohne Behandlung können diese Ösophagusdivertikel jedoch im weiteren Verlauf zu teils lebensbedrohlichen Komplikationen führen:

• Verbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, kann dies die Schleimhaut der Speiseröhre reizen und eine Entzündung (Ösophagitis) verursachen. Unter Umständen ist die Schleimhaut dadurch so stark geschädigt, dass es zu einem Durchbruch der Speiseröhrenwand (Perforation) kommt.
• Speisereste, die beim Zurückströmen der Nahrung aus dem Divertikel in die Luftröhre und von dort aus in die Lunge gelangen, können eine Lungenentzündung (Aspirationspneumonie) und Lungenabszesse verursachen. Geraten größere Nahrungsbissen in die Luftwege, besteht Erstickungsgefahr.

Epiphrenische Divertikel

Auch epiphrenische Divertikel verlaufen oft gut. Entscheidend für einen guten Verlauf dieser Ösophagusdivertikel ist, dass sich eine zugrunde liegende Engstelle am Ende der Speiseröhre beheben lässt. Unbehandelt sind folgende Komplikationen möglich:

• Wie beim Zenker-Divertikel können länger im epiphrenischen Divertikel verbleibende Nahrungsreste die Speiseröhrenschleimhaut reizen und zu Entzündungen führen.
• Eine Funktionsstörung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre kann zu einem Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre mit einer entsprechenden Schädigung der Speiseröhren-Schleimhaut führen (gastroösophagealer Reflux). Hält dies hartnäckig an, entwickelt sich unter Umständen eine Entzündung der Speiseröhre (Refluxösophagitis), die ein erhöhtes Risiko für bösartige Tumoren der Schleimhaut (Speiseröhrenkrebs) bedeutet.
• Auch bei epiphrenischen Divertikeln besteht durch zurückströmende Nahrungsreste die Gefahr des Erstickens beziehungsweise die Bildung von Lungenabszessen und einer Lungenentzündung. Allerdings ist aufgrund der tieferen Lage der Divertikel weniger häufig mit derartigen lebensbedrohlichen Komplikationen zu rechnen als beim Zenker-Divertikel.

Parabronchiale Divertikel

Parabronchiale Ösophagusdivertikel zeigen in der Regel ebenfalls einen guten Verlauf. Meist verursachen parabronchiale Dvertikel keinerlei Beschwerden oder Einschränkungen.

Allerdings kann es durch parabronchiale Ösophagusdivertikel zu Komplikationen kommen, wenn die erkrankten Lymphknoten in ein Divertikel einbrechen. In diesem Fall kann sich eine Verbindung zwischen dem Divertikel und der benachbarten Luftröhre ausbilden. Solche ösophago-bronchialen Fisteln sind lebensbedrohlich, da Speisereste in die Luftwege eindringen, sodass Erstickungsgefahr besteht und sich Lungenentzündungen oder Eiteransammlungen in der Lunge (Lungenabszesse) bilden können. Sie sind aber extrem selten.

Vorbeugen

Einem Ösophagusdivertikel lässt sich nicht vorbeugen. Eine ausgewogene Ernährung mit wenig Fett, viel Obst und Gemüse und nicht zu üppigen Portionen schont jedoch den Verdauungstrakt. Allgemein ist es ratsam, jede Schluckstörung, die über mehrere Wochen hinaus besteht oder sich verschlimmert, ärztlich abklären zu lassen.