Bakterielle Endokarditis

Bakterielle Endokarditis: Entzündung der Herzinnenhaut

Die bakterielle Endokarditis ist eine eher seltene Erkrankung – etwa 3 von 100.000 Personen in Westeuropa erkranken pro Jahr daran. Herzfehlbildungen, Herzklappenersatz-Operationen, eingesetzte Fremdmaterialien wie Herzschrittmacher und Erkrankungen des Herzens erhöhen das Erkrankungsrisiko.

Die bakterielle Endokarditis lässt sich in eine subakute und eine akute Form unterteilen. Die subakute Endokarditis setzt im Gegensatz zur akuten Form eher schleichend ein und geht mit vergleichsweise leichten Beschwerden einher.

Zu weiteren möglichen Symptomen einer Endokarditis zählen zum Beispiel

• Appetitlosigkeit,
• Schüttelfrost,
• Herzrasen,
• Luftnot,
• Gewichtsverlust,
• Gelenkschmerzen oder
• Schwäche.

Eine bakterielle Endokarditis muss in jedem Fall frühzeitig behandelt werden – ohne eine Therapie endet die Erkrankung in der Regel tödlich. Gegen die Bakterien kommen Antibiotika zum Einsatz. Für eine effektive Behandlung sollte der genaue Erreger bestimmt werden. Die Therapie richtet der Arzt dann genau auf den jeweiligen Erreger aus. Je nach Verlauf kann aber auch eine Operation notwendig sein.

Bakterien können auf unterschiedlichen Wegen an die Herzklappen gelangen. Bei einem gesunden Herzen ist das meist kein Problem – ist das Herz jedoch bereits geschädigt, können sich Bakterien dort leichter ansiedeln und eine bakterielle Endokarditis hervorrufen. Eine häufige Erregerquelle ist der Mundraum: Über kleine Verletzungen können die Bakterien über die Blutbahn bis ans Herz gelangen.

Hat eine Person ein erhöhtes Risiko für eine bakterielle Endokarditis, etwa durch einen Herzfehler oder vorgeschädigte Herzklappen, ist es daher ratsam, vor zahnmedizinischen Eingriffen mit Antibiotika einer Infektion vorzubeugen.

Definition

Die bakterielle Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), die durch Bakterien hervorgerufen wird. Das Endokard ist eine dünne, glatte Gewebeschicht, die das Herz von innen auskleidet.

Für jemanden, der bereits am Herzen operiert wurde, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer Endokarditis zu erkranken. Das gilt ebenso für Personen mit bereits vorgeschädigten oder ersetzten Herzklappen und Menschen mit erworbenen oder angeborenen Herzfehlern.

Neben der bakteriellen Endokarditis gibt es noch einige andere, seltenere Formen der Endokarditis. Dazu gehören zum Beispiel

• die rheumatische Endokarditis, die als Autoimmunreaktion bei akutem rheumatischem Fieber auftritt,
• die seltene Libman-Sacks-Endokarditis, die im Rahmen des systemischen Lupus erythematodes auftreten kann, oder
• das selten auftretende Löffler-Syndrom (Endomyocarditis eosinophilica), das mit einer Verdickung der Herzinnenwand einhergeht.

Häufigkeit

Die bakterielle Endokarditis ist eine eher seltene Erkrankung. Schätzungen zufolge bekommen in Westeuropa jedes Jahr 3 von 100.000 Personen eine infektiöse Endokarditis, also eine Entzündung der Herzinnenhaut durch Krankheitserreger wie Bakterien oder Pilze. Männer sind etwa doppelt so häufig von einer bakteriellen Endokarditis betroffen wie Frauen.

Die bakterielle Endokarditis wird immer häufiger diagnostiziert. Eine wichtige Rolle spielt dabei die höhere Lebenserwartung, die auch mit einem häufigeren Auftreten von Risikofaktoren einhergeht, etwa mit Herz- und Herzklappenoperationen und der Verwendung prothetischer Materialien wie Herzschrittmacher oder Venenkatheter.

Ursachen

Ursache einer bakteriellen Endokarditis sind Krankheitserreger, die über die Blutbahn zum Herzen gelangen. Diese Bakterien stammen aus Entzündungsherden im Körper, die oft von den Betroffenen nicht bemerkt werden, weil sie kaum Beschwerden verursachen.

Die bakterielle Endokarditis kann durch ganz verschiedene Bakterien ausgelöst werden, insbesondere aber durch

• Staphylokokken
• Streptokokken oder
• Enterokokken.

Seltener stecken andere Erreger dahinter, zum Beispiel Chlamydien, Legionellen oder Mykoplasmen. Je nach Erreger kann die Endokarditis unterschiedlich schwer verlaufen.

Normalerweise gelingt es dem Körper, Bakterien abzuwehren. Geraten Bakterien an die glatte Innenhaut des Herzens – dem Endokard –, bleiben sie dort im Normalfall nicht haften. Kleine Verletzungen an der Herzinnenhaut, wie sie etwa nach einer Operation entstehen können, sind jedoch ein idealer Angriffspunkt für Bakterien. Sie lagern sich an und schädigen das Gewebe weiter – eine Endokarditis kann entstehen. Die Balance zwischen dem gewebezerstörenden Prozess und der Selbstreparatur gerät aus dem Takt. Dieses Gleichgewicht ist davon abhängig, wie aggressiv ein Erreger ist (sog. Virulenz) und wie stark das Abwehrsystem des Körpers ist.

Meist befallen die Bakterien eine Herzklappe. Besonders häufig sind die Klappe zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer (Mitralkappe) oder die Aortenklappe von der Entzündung betroffen. Die Herzklappe kann so sehr Schaden nehmen, dass sie durch die Entzündung zerstört wird. Zudem können sich auf der Herzklappe Auflagerungen (sog. Vegetationen) bilden, die unter anderem aus Bakterien und Entzündungszellen bestehen.

Die Bakterien können auch von außen in das eigentlich geschlossene Blutsystem eindringen. Jeder Eingriff an einem Gefäß, zum Beispiel mit Verweilkathetern in der Vene, ist deshalb ein Risiko für eine Endokarditis. Die Erreger gelangen über Nadeln und Katheter in die Venen und mit dem Blutstrom ins Herz

Auch bei zahnmedizinischen Eingriffen können Bakterien über kleinste Verletzungen ins Blut gelangen und eine Endokarditis auslösen – selbst beim Zähneputzen ist dies bei Personen möglich, die besonders anfällig für eine Entzündung der Herzinnenhaut sind.

Auch beim Spritzen vonDrogen über die Vene können Bakterien ins Herz gelangen und dort zu einer Endokarditis führen. Die Bakterien stammen hierbei oft von der Haut. Während normalerweise die linke Herzhälfte und vor allem die Herzklappen betroffen sind, wird hier vor allem die rechte Herzhälfte geschädigt.

Eine andere wichtige Infektionsquelle sind Herzoperationen. Nach einer solchen Operation wird in der Regel immer eine Antibiotikatherapie durchgeführt. Trotzdem können Bakterien eine Endokarditis auslösen, nämlich dann, wenn die gegen die Antibiotika resistent sind.

Symptome

Eine bakterielle Endokarditis kann sich durch verschiedene Symptome äußern. Die Beschwerden können ganz unterschiedlich ausfallen oder auch nahezu fehlen.

Akute bakterielle Endokarditis

Eine akute bakterielle Endokarditis schreitet in der Regel rasch voran. Sie geht meist mit plötzlich auftretendem Fieber über 39 Grad Celsius einher. Weitere mögliche Symptome sind etwa

• Schüttelfrost,
• Schwächegefühl,
• Appetitlosigkeit,
• Gewichtsverlust,
• Bewusstseinstrübung,
• Herzrasen (Tachykardie),
• Luftnot durch zunehmende Herzschwäche,
• stecknadelkopfgroße Hauteinblutungen (Petechien),
• linsengroße Hautknötchen (sog. Osler-Knötchen) und
• rundliche Blutungen auf der Netzhaut (sog. Roth-spots).

Wenn sich die Bakterienherde über das Blut im Körper verteilen, können auch in anderen Körperregionen Infektionen entstehen und weitere Symptome verursachen. Diese Herde nennt man auch septische Embolien. Sie können verschiedene Organe schädigen, etwa die Nieren, die Milz oder das Gehirn. Die Erreger können bis zu einem Multiorganversagen führen.

Subakute bakterielle Endokarditis

Eine subakute bakterielle Endokarditis beginnt im Gegensatz zur akuten Endokarditis meist schleichend. Die Symptome sind eher allgemeiner Natur und geben keinen direkten Hinweis auf die Erkrankung. Die Körpertemperatur steigt langsam und meist nicht über etwa 38 Grad Celsius, manchmal kann Schüttelfrost auftreten. Neben einem allgemeinen Krankheitsgefühl kommen eventuell weitere Symptome hinzu, wie zum Beispiel Nachtschweiß, Gliederschmerzen oder Appetitlosigkeit.

Diagnose

Hat der Arzt den Verdacht, dass eine bakterielle Endokarditis vorliegen könnte, wird er zunächst klären, ob sein Patient zu einer Risikogruppe gehört, etwa aufgrund eines Herzfehlers oder einer Klappenersatz-Operation. Dazu befragt der Arzt den Betroffenen ausführlich. Anschließend führt er eine gründliche körperliche Untersuchung durch.

Zusätzlich führt der Arzt eine Echokardiographie durch, also eine Ultraschalluntersuchung des Herzens. Darüber hinaus können auch andere bildgebende Untersuchungsverfahren sinnvoll sein, so etwa eine Computertomographie oder eine Computertomographie (CT) in Kombination mit einer Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT)

Anhand einer Blutprobe kann der Arzt erkennen, ob Anzeichen für eine Entzündung vorliegen. Die Entzündungsmarker im Blut sind auffällig, so sind etwa die Blutsenkungsgeschwindigkeit und der Spiegel des sogenannten C-reaktiven Proteins (CRP) erhöht.

Entscheidend für die Diagnose ist der Nachweis des Erregers mithilfe von Erregerkulturen. Kann kein Erreger gefunden werden, ist das allerdings kein Beweis dafür, dass keine Infektion vorliegt – denn manche Erreger sind nur schwer nachweisbar.

Therapie

Bei einer bakteriellen Endokarditis sollte die Therapie von einem Team unterschiedlicher Fachexperten begleitet werden, so etwa von Kardiologen, Herzchirurgen und Mikrobiologen / Infektiologen.

Die Therapie umfasst – neben der Behandlung einer eventuell bestehenden Grunderkrankung – vor allem eine frühzeitige Antibiotikagabe, die circa vier bis sechs Wochen andauert. Ist der Erreger nicht bekannt, bekommen Betroffene in der Regel Ampicillin-Sulbactam oder eine Kombination aus Amoxicillin-Clavulansäure und Gentamicin. Patienten, die innerhalb von zwölf Monaten eine künstliche Herzklappe erhalten haben, erhalten bei einer bakteriellen Endokarditis eine Therapie mit Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin.

Konnte der Arzt den genauen Erreger bestimmen, wird er die Behandlung exakt darauf abstimmen. Bei Staphylokokken besteht die Therapie meist aus Flucloxacillin oder Oxacillin in Kombination mit Gentamicin. Eine Streptokokken-Endokarditis wird dagegen in der Regel mit Penicillin G und Gentamicin behandelt.

Wenn feststeht, dass die bakterielle Endokarditis durch verunreinigte Fremdkörper wie zum Beispiel durch einen infizierten Klappenersatz entstanden ist, kann – zusätzlich zur medikamentösen Therapie – eine erneute Operation die Heilungschance verbessern, wenn der Arzt den Fremdkörper entfernt.

Kommt es zu Komplikationen wie einer Sepsis, Embolien, entzündlichen Auflagerungen an einer Herzklappe (sog. Vegetationen) oder einer fortschreitenden Herzschwäche (Herzinsuffizienz), ist es nötig, dass der Arzt das betroffene Gewebe in einem operativen Eingriff entfernt. Manchmal muss er auch die Herzklappen ersetzen.

Verlauf

Eine bakterielleBakterien: Morphologie und Klassifikation Endokarditis kann einen ganz unterschiedlichen Verlauf nehmen. Während die subakute Endokarditis schleichend einsetzt und nur unspezifische Symptome zeigt, tritt die akute Form plötzlich auf und schreitet sehr rasch fort. Unbehandelt ist eine bakterielle Endokarditis tödlich – daher ist eine frühzeitige Therapie besonders wichtig.

Komplikationen

Eine bakterielle Endokarditis kann verschiedene Komplikationen nach sich ziehen, insbesondere durch Blutgerinnsel (Thromben). Bakterielle Ablagerungen, die sich auf den Herzklappen bilden, lösen sich und werden mit dem arteriellen Blutstrom verschleppt. Wenn sie die kleinen Blutgefäße verstopfen, entsteht ein Blutgerinnsel (Embolie). Dadurch wird das Gewebe, welches das verstopfte Blutgefäß normalerweise versorgt, nicht mehr ausreichend durchblutet. Betroffen sind vor allem Organe wie:

• Gehirn
• Nieren
• Milz

Es kann zu Ausfällen kommen, die nur kurz andauern und sich wieder zurückbilden. Im schlimmsten Fall ist der Schaden allerdings so stark, dass eine Besserung kaum möglich ist.

Ist eine Gehirnarterie verstopft, führt dies zu einem Schlaganfall. Eine Embolie, welche die Niere betrifft, äußert sich in Flankenschmerzen und Blutbeimengungen im Urin. Auch Eiweiße können im Rahmen dieses sogenannten Niereninfarkts über die Niere verloren gehen. Akuter Bauchschmerz, der im Rahmen einer Endokarditis auftritt, kann auf einen embolischen Verschluss der Arterien, die den Darm versorgen, hindeuten. In den Armen und Beinen können durch die schlechte Durchblutung plötzliche Schmerzen auftreten.

Außerdem können Embolien in der Haut zu etwa linsengroßen, druckschmerzhaften roten Knötchen führen, sogenannten Osler-Knötchen. Zudem können kleinste Einblutungen entstehen. Sie sehen wie kleine rote Punkte aus. Diese sogenannten Petechien treten vor allem auf der Haut und am Augenhintergrund auf.

Haben die Bakterien eine Herzklappe geschädigt, können die typischen Beschwerden einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) auftreten. Die Betroffenen leiden zum Teil unter einer Blutarmut (Anämie), bei der zu wenig rote Blutkörperchen (Erythrozyten) im Blut sind. Auch sogenannte Uhrglasnägel – runde Veränderungen der Finger- und Fußnägel – können im Verlauf einer chronischen Endokarditis auftreten . Eine Gelbsucht (Ikterus) kann ebenfalls entstehen und die Milz kann anschwellen. Es können sich auch Bestandteile der Immunabwehr in der Niere ablagern, die zu einem Krankheitsbild führen, das als Glomerulonephritis bezeichnet wird. Die Bakterien können sich aber auch weiter im Körper verteilen und auf diesem Weg zum Beispiel auch Abszesse im Gehirn bilden.

Prognose

3 von 4 Patienten überleben eine bakterielle Endokarditis. Bei einer rechtzeitig begonnenen Therapie hängt die Prognose von verschiedenen Faktoren ab, so insbesondere davon,

• welcher Erreger die Entzündung ausgelöst hat und wie gut er auf Antibiotika anspricht,
• wie frühzeitig die Behandlung begonnen wurde,
• wie alt der Patient ist und
• wie gut das Immunsystem des Patienten ist.

Die Prognose verschlechtert sich unter anderem bei Personen, die eine Herzklappenprothese tragen oder an einer Herzschwäche leiden.

Vorbeugen

Bestimmte Personengruppen, die ein hohes Risiko für eine bakterielle Endokarditis haben, sollten entsprechend vorbeugen. Vor zahnmedizinischen Eingriffen wird der Arzt ihnen Antibiotika verabreichen – denn Bakterien können über Verletzungen im Mundraum zum Herzen gelangen und bei gefährdeten Personen eine Endokarditis auslösen.

Zu den gefährdeten Personengruppen mit hohem Erkrankungsrisiko zählen Patienten

• mit schweren angeborenen Herzfehlern,
• mit Klappenersatz,
• mit rekonstruierten Klappen, bei denen Fremdmaterial in den ersten sechs Monaten nach der OP verwendet wurde,
• nach Herztransplantation, die eine Klappenkrankheit entwickeln und / oder
• mit bereits durchgemachter Endokarditis.

Diese Risikogruppen sollten vor bestimmten Zahnbehandlungen etwa 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff Antibiotika bekommen, so etwa vor dem Ziehen eines Zahns oder bei Zahnsteinentfernung

Während früher eine sogenannte Endokarditisprophylaxe bei allen operativen beziehungsweise zahnmedizinischen Eingriffen empfohlen wurde, sind diese besonderen Vorsichtsmaßnahmen heute nur noch bei Patienten mit einem besonders hohen Risiko für eine bakterielle Endokarditis notwendig.

Darüber können Sie mit einer sorgfältigen Mundhygiene in Kombination mit regelmäßigen Kontrollbesuchen beim Zahnarzt ein Stück weit vorbeugen.