Analfistel: Aussehen, Symptome und OP

Wie sieht eine Analfistel aus?

Eine Fistel ist ein Verbindungsgang, der an verschiedenen Stellen im Körper entstehen kann. Eine Analfistel bildet sich fast immer aus einer Entzündung der Analdrüsen (Proktodealdrüsen) im Analkanal heraus. Die Fistel hat 

• eine Öffnung innen zum Enddarm hin
• und in der Regel eine äußere zum Anus hin.

Die äußere Öffnung sieht meist aus wie ein mit Eiter gefüllter Pickel. Manchmal kann Flüssigkeit, Eiter oder Stuhl austreten.

Fachleute unterscheiden nach der sogenannten Parks-Klassifikation fünf verschiedene Formen von Analfisteln:

• Typ I, Intersphinktere Analfisteln (25–55 Prozent der Fälle) verlaufen zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel
• Typ II, Transsphinktere Anal­fisteln (25–60 Prozent der Fälle) durchlaufen beide Schließmuskeln komplett
• Typ III, Suprasphinktä­re Anal­fisteln (1–20 Prozent der Fälle) verlaufen zwischen Schließmuskel und Beckenbodenmuskulatur
• Typ IV, Ex­trasphinktä­re Fisteln sind sehr selten, betreffen nicht den Schließmuskel und gehen in der Regel nicht vom Analkanal aus
• Typ V, Sub­ku­tane, sub­muköse oder sub­an­odermale Fisteln verlaufen direkt unter der Schleimhaut, betreffen nicht den Schließmuskeln und entwickeln sich häufig aus einer chronischen Analfissur

Ist eine Analfistel gefährlich?

Es ist wichtig, dass eine Analfistel frühzeitig behandelt wird. Unbehandelt kann sich die Fistel immer weiter ausdehnen und im schlimmsten, aber sehr seltenen Fall, droht eine Blutvergiftung (Sepsis). Auch eine Stuhlinkontinenz ist eine mögliche Folge, wenn das Schließmuskelgewebe vernarbt. Sehr selten können sich in lange bestehenden Fistelgängen Malignome (bösartige Tumore) bilden.

Analfistel: Typische Symptome

Mögliche Symptome einer Analfistel sind:

• Schmerzen beim Stuhlgang und Sitzen
• Juckreiz am After
• punktuelle Blutung am After
• eitriges Sekret, manchmal gemischt mit Stuhl
• Entzündung mit Rötung, Schwellung und manchmal Erwärmung der Analregion
• manchmal Fieber

Zu Beginn bemerken viele Betroffene die Analfistel gar nicht oder verwechseln sie mit einem Pickel am Po.

Meist entwickelt sich eine Fistel aus einem Perianalabszess, auch Analabszess genannt. Ein solcher Abszess kann mit Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl einhergehen. Ist die Fistel entstanden, haben sich diese Beschwerden häufig bereits gebessert. Nicht immer haben die Betroffenen einen möglicherweise vorausgegangenen Abszess jedoch überhaupt bemerkt.

Analfisteln können schmerzen, nässen, unangenehm riechen und unschöne Spuren in der Unterwäsche hinterlassen. Bei vielen Betroffenen führt das zu einem hohen Leidensdruck.

Ursachen einer Analfistel

Zu 90 Prozess bilden sich Analfisteln aus einer bakteriellen Entzündung der Analdrüsen heraus. Seltener sind andere Erkrankungen die Ursache von Analfisteln, beispielsweise Morbus Crohn.

Analdrüsen geben ein schleimiges Sekret in den Analkanal ab und sind bei vielen Menschen nur noch rudimentär vorhanden, manchmal fehlen sie ganz. Da Männer mehr solcher Drüsen besitzen als Frauen, sind sie häufiger von Analfisteln betroffen.

Analabszess geht häufig voran

Ein Perianalabszess an Analdrüsen entsteht, wenn Bakterien, zum Beispiel durch einen kleinen Riss, in die Schleimhaut oder Haut eindringen und sich vermehren. Durch die entzündliche Schwellung verstopft die Analdrüse, Immunzellen gehen gegen die Erreger vor und kapseln das betroffene Gewebe ab. Es entsteht ein mit Eiter gefüllter Hohlraum.

Wird der Druck durch den Eiter zu groß, bricht er sich einen Weg nach außen. Dabei entstehen die röhrenförmigen Gänge (Fisteln).  Je nachdem, wie sich die Entzündung ausbreitet, verläuft der daraus resultierende Fistelgang.

Das akute Stadium der Entzündung ist also der Analabszess, im chronischen Stadium kommt es zu einer Fistel. 

Risikofaktoren für eine Analfistel

Verschiedene Erkrankungen und Umstände können eine Analfistel begünstigen. Dazu gehören:

• chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa
• Diabetes mellitus
• Immunsuppression, z. B. aufgrund von HIV oder Leukämie
• Tumoren
• Divertikulitis 
• Adipositas
• Stress
• Rauchen
• hoher Alkoholkonsum
• langes Sitzen und starkes Pressen auf der Toilette

Diagnose einer Analfistel

Beim Verdacht auf einen Analabszess oder eine Analfistel sollte rasch ärztliche Hilfe gesucht werden, da die Entzündungsgänge in der Regel nicht von selbst verschwinden. Zuständig ist die*der Proktologin*Proktologe.

Nach einem ärztlichen Gespräch (Anamnese) können folgende Untersuchungen für die Diagnose wichtig sein:

• proktologische Untersuchung: Die*der Ärztin*Arzt tastet den Analkanal nach Verhärtungen und Veränderungen ab und begutachtet die Region um den After.
• Blutuntersuchung: Die Entzündungswerte können Aufschluss darüber geben, wie schwer der Grad der Entzündung ist.
• Ultraschall- oder MRT-Untersuchung: Mittels bildgebender Verfahren lässt sich der genaue Verlauf der Fistelgänge darstellen.
• Spiegelung des Analkanals: Mit einer Sonde wird der Analkanal begutachtet, um die genaue Lage und Beschaffenheit der Fistel zu bestimmen. Dies geschieht unter Narkose und ist meist schon Teil der häufig erforderlichen Operation.
• Darmspiegelung: Besteht Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung als Ursache, lässt sich diese mithilfe einer Darmspiegelung feststellen bzw. ausschließen.

Behandlung der Analfistel

Fast immer muss eine Analfistel chirurgisch behandelt werden, da sie in der Regel nicht von selbst abheilt. Dabei gibt es zwei Möglichkeiten:

• Die Spaltung und die
• vollständige Entfernung der Fistel.

Die Fistelspaltung (Fistulotomie) ist eine Möglichkeit, wenn die Fistel den Schließmuskel nicht oder nur geringfügig durchkreuzt. Es ist das am häufigsten verwendete Verfahren. Dabei wird die Fistel der Länge nach durchtrennt. Die Heilungschancen sind gut. Jedoch besteht das Risiko einer daraus resultierenden Stuhlinkontinenz, wenn der Schließmuskel dabei so verletzt wird, dass er seine Funktion (teilweise) verliert.

Die Fistelentfernung (Fistelexzision) wird bei höher gelegenen Fistel verwendet. Es besteht die Möglichkeit, den Schließmuskel, falls nötig, während der Operation zu rekonstruieren.

Fadendrainage: Bei einer akuten Entzündung muss zunächst eine Fadendrainage gelegt werden. Der chirurgische Faden hält den Gang offen und ermöglicht es dem Sekret, abzufließen. Die Entzündung kann ausheilen. Etwa sechs Wochen später wird in einer zweiten Operation die Fistel entfernt. Es kann auch eine Langzeitdrainage gelegt werden, wenn eine Operation nicht möglich ist. Dies ist zum Beispiel häufig bei Patient*innen mit Morbus Crohn der Fall, da sie häufig wiederkehrende Analfisteln haben, die sehr verzweigt sind.

Ist eine vollständige Entfernung der Fistel nicht möglich, weil der Schließmuskel zu sehr von der Fistel durchdrungen ist und die Stuhlinkontinenz droht, gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Beim Plastischen Fistelverschluss wird die Fistel bis zum Schließmuskel herausgeschnitten und die innere Öffnung mit einer Art "Deckel" aus Gewebe verschlossen und zugenäht.
• Beim Plug-Verfahren wird die Fistelöffnung durch einen Kollagenplug verschlossen.
• Das LIFT-Verfahren wird noch nicht häufig angewendet. Hierbei wird der Fistelkanal zwischen innerem und äußerem Schließmuskel durch eine Naht verschlossen.

Neuere Verfahren, um die Fistel zu verschließen und den Schließmuskel zu schonen, sind:

• Fibrinkleber
• Laserverfahren
• Fistelplugs (Verschluss der Fistel mit Fremdmaterial, z. B. Gewebe aus dem Dünndarm von Schweinen)
• Kollageninjektionen
• Injektion von Stammzellen, damit die Fisteln abheilen (nur bei Morbus Crohn)

In sehr seltenen Fällen muss (vorübergehend) ein künstlicher Darmausgang angelegt werden.

Was gilt es, nach der OP zu beachten?

Nach der Behandlung heilen Analfisteln in der Regel innerhalb von wenigen Wochen ab. Wichtig ist, dass die*der Patient*in für eine ausreichende Analhygiene sorgt.

Für die Heilung hilfreich sein können

• Sitzbäder
• eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (ca. 1,5-2 Liter/Tag)
• eine ballaststoffreiche Ernährung
• Stuhlweichmacher wie Flohsamenschalen, in reichlich Wasser getrunken

Prognose bei einer Analfistel

Die Prognose hängt bei einer Analfistel stark davon ab, wie frühzeitig die Therapie erfolgt. 

Unkomplizierte und oberflächliche Fisteln heilen nach der Behandlung in der Regel komplikationslos ab. Bei komplizierten und bereits weit verzweigten Fisteln ist das Risiko einer Stuhlinkontinenz nach der OP höher. Ebenso, wenn wiederholt operiert werden muss oder Teile des Schließmuskelapparats durchtrennt wurden.

Das Risiko, dass die Fisteln zurückkehren, liegt bei 2,5 bis 57 Prozent. Ein höheres Risiko für wiederkehrende Fisteln besteht, wenn

• die Fistel beide Schließmuskeln durchläuft,
• die innere Mündung der Fistel nicht gefunden werden konnte,
• die Fistel komplex verzweigt ist oder
• Betroffene zusätzlich an Morbus Crohn leiden.