Amputationsschmerzen

Überblick

Der Phantomschmerz ist ein bis heute rätselhafter Amputationsschmerz, der scheinbar im amputierten Körperteil (dem sog. Phantomglied) herrscht. Auftreten kann der Phantomschmerz sofort nach der Operation, aber auch erst Wochen, Monate oder Jahre später. Häufig ähneln Amputationsschmerzen im Phantomglied den Schmerzempfindungen, die schon vor der Amputation bestanden. Meistens bestehen Phantomschmerzen nach einer Amputation in wiederholten Schmerzattacken, seltener in stetigen Schmerzen.

Der Stumpfschmerz hingegen tritt nach einer Amputation örtlich klar eingegrenzt direkt am Amputationsstumpf auf, zum Beispiel als Wundschmerz infolge der Operation. Weitere mögliche Ursachen für Stumpfschmerzen sind zum Beispiel Infektionen oder Blutergüsse im Stumpf oder schlecht sitzende Prothesen. Die Art der Amputationsschmerzen am Stumpf hängt von der Schmerzursache ab und kann beispielweise brennend, elektrisierend, schneidend, stechend oder krampfartig sein.

Für die Diagnose von Amputationsschmerzen ist es hilfreich, ein Schmerztagebuch zu führen: Dies erleichtert es dem Arzt, Phantomschmerz und Stumpfschmerz voneinander zu unterscheiden und die geeignete Therapie festzulegen.

Gegen Amputationsschmerzen kommen vor allem Medikamente zum Einsatz. Zusätzlich können nicht-medikamentöse Verfahren in vielen Fällen zur Schmerzlinderung beitragen, zum Beispiel: eine Nervenreizung (Nervenstimulation) durch elektrischen Strom, Massagen oder Krankengymnastik. Darüber hinaus bietet möglicherweise auch die sogenannte Spiegeltherapie Hilfe speziell beim Phantomschmerz.

Definition

Amputationsschmerzen sind Schmerzen, die nach der chirurgischen Entfernung eines Körperteils (Amputation) auftreten. Per Definition unterscheidet man zwei Varianten:

• den Phantomschmerz und
• den Stumpfschmerz.

Phantomschmerz

Der Begriff Phantomschmerz bezeichnet Amputationsschmerzen, die man nach einer Amputation scheinbar im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomglied) empfindet. Der Phantomschmerz befindet sich also eigentlich außerhalb des Körpers. Bei diesen rätselhaften Schmerzen nach einer Amputation handelt es sich um Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) (bzw. neuropathische Schmerzen), die bedingt sind durch die Schädigung oder Durchtrennung von Nervenfasern, die normalerweise Reize ans zentrale Nervensystem (ZNS: Gehirn und Rückenmark) übermitteln.

Der Phantomschmerz ist jedoch nicht die einzig mögliche Empfindung im Phantomglied: Neben Amputationsschmerzen können nach einer Amputation auch nicht schmerzhafte Empfindungen in der amputierten Gliedmaße entstehen. Beispiele hierfür sind Bewegungs-, Temperatur- oder Berührungserscheinungen. Häufig nehmen die Betroffenen die Extremität auch verändert wahr: also vergrößert, verkleinert oder verdreht – oft dem Zustand entsprechend, in dem sie sich zum Zeitpunkt des Unfalls befand. Diese sogenannten Phantomempfindungen treten – im Gegensatz zum Phantomschmerz – praktisch immer nach Amputationen auf, entwickeln sich aber selten zu einem Problem.

Stumpfschmerz

Stumpfschmerzen sind örtlich auf den Operationsbereich begrenzte Schmerzen nach einer Amputation – diese Amputationsschmerzen treten also direkt am Amputationsstumpf auf. Ein Stumpfschmerz kann plötzlich und heftig (akut) auftreten oder langwierig (chronisch) verlaufen. Als Gründe für die Schmerzen am Amputationsstumpf kommen neben Durchblutungsstörungen, Narbenschmerzen und schlecht sitzenden Prothesen auch häufig sogenannte Neurome (ungerichtete Nervenneubildungen, gutartige Knotenbildung) infrage.

Ursachen

Worin Amputationsschmerzen ihre Ursachen haben, hängt vor allem davon ab, in welcher Form die Schmerzen nach der Amputation auftreten: als Phantomschmerz oder als Stumpfschmerz.

Stumpfschmerzen

Für Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) kommen verschiedene Ursachen infrage. Akute Stumpfschmerzen treten meist kurze Zeit nach der Amputation auf. Die Ursachen für akute Schmerzen am Amputationsstumpf sind in erster Linie:

• postoperativer Wundschmerz
• Infektion
• Bluterguss (Hämatom)

Chronische Schmerzen am Amputationsstumpf können die Folge von Durchblutungsstörungen oder Nervenschädigungen sein. Des Weiteren können chronische Stumpfschmerzen folgende Ursachen haben:

• Narbenschmerzen
• Knochensporne
• mangelhafte Prothesenanpassung
• chronische Infektionen
• sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck)

Außerdem spielen sogenannte Amputationsneurome eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Amputationsschmerzen am Stumpf. Die Ursachen für deren Bildung sind im Verhalten von durchtrennten Nerven zu finden: Nach der Durchtrennung sucht das freie Ende eines Nervs eine neue Anschlussstelle. Nach einer Amputation bleibt diese Suche jedoch erfolglos, sodass die Nervenfasern ziellos aussprossen und Neurome entstehen: Ein Neurom ist eine ungerichtete Nervenneubildung oder gutartige Knotenbildung, die häufig heftige Schmerzen verursachen kann. Haben sich Amputationsneurome gebildet, kann schon eine normale Berührung starke Stumpfschmerzen auslösen.

Phantomschmerzen

Worin Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerzen) ihre Ursachen haben, ist nicht eindeutig geklärt: Der Phantomschmerz nach einer Amputation gilt bis heute als rätselhaft. Fest steht, dass die Amputation die Weiterleitung von Empfindungen aus dem abgetrennten Glied beendet. Dadurch verändert sich das Reizmuster, das über das Rückenmark ins Gehirn gelangt. Ob es in der Folge zu Phantomschmerzen kommt und wie stark diese ausgeprägt sind, versucht man mit verschiedenen Theorien zu erklären:

• Umbauvorgänge im Gehirn: Der Bereich der Gehirnrinde, der für die Wahrnehmung von Empfindungen im amputierten Glied zuständig war, kann nach der Amputation neue Funktionen übernehmen. Phantomschmerzen sind nachweislich umso stärker, je mehr eine solche Umverteilung stattfindet. Durch regelmäßige Reizimpulse am Amputationsstumpf kann man den Phantomschmerz dementsprechend verringern. Die Ursachen für dieses Phänomen sind noch unbekannt.
• Präoperativer Schmerz: Wie stark der Phantomschmerz ist, hängt von der Intensität und Dauer des Schmerzes ab, der vor der Operation bestand. Man kann sich das vereinfacht so vorstellen: Die Nervenzellen "merken" sich diesen ursprünglichen Schmerz und reagieren später auch ohne entsprechende Schmerzreize. Wissenschaftler bezeichnen dieses Phänomen als spontane Erregungen von Nervenzellen im Rückenmark (Rückenmarksneuronen).
• Sogenannte peripherphysiologische Veränderungen, wie erhöhte Muskelspannung oder verringerte Durchblutung im Stumpf, kommen als Ursachen für Phantomschmerzen mit infrage.
• Auch bestehende Stumpfschmerzen, zum Beispiel infolge eines Neuroms (ungerichtete Nervenneubildungen, gutartige Knotenbildung), können das Auftreten von Phantomschmerzen auslösen beziehungsweise verstärken (triggern). In diesem Fall kann man die Ursache oft gezielt behandeln.
• Psychologische Faktoren: Eine Amputation stellt eine seelische (psychische) Belastung dar, die Existenzängste und Depressionen nach sich ziehen kann. Die Entstehung von Phantomschmerzen selbst lässt sich nicht durch psychische Ursachen erklären, da diese Beschwerden bei Amputierten mit und ohne Phantomschmerz etwa gleich häufig auftreten. Unbestritten ist jedoch, dass die Intensität und die Häufigkeit der Schmerzen von der seelischen Verfassung der Betroffenen abhängen.

Psychosomatische Ursachen

Amputationsschmerzen können auch psychosomatische Ursachen haben: Der Begriff psychosomatisch umfasst die Wörter Psyche (Seele) und Soma (Körper). Eine psychosomatische Erkrankung ist demnach ein Ausdruck dafür, dass Körper und Seele eng miteinander verflochten sind:

• Seelische Befindlichkeiten, Probleme oder Krankheiten können sich in körperlichen Beschwerden äußern.
• Dasselbe gilt auch andersherum: Körperliche Beschwerden können ihrerseits psychische Probleme nach sich ziehen.

Dabei bildet das vegetative Nervensystem eine Brücke zwischen Seele und Körper: So kann es bei Angst- oder Stresssituationen zum Beispiel zu erhöhtem Herzschlag und gesteigerter Durchblutung kommen. Dauert die Überbelastung zu lange an, können psychosomatische (auch: somatoforme) Störungen auftreten. Äußern sich diese in dauerhaften Schmerzen, entsteht wiederum eine Stresssituation – und der Teufelskreislauf schließt sich.

Bei Amputationsschmerzen steht der Phantomschmerz an erster Stelle. Das für die Betroffenen zunächst unerklärliche Phänomen, dass eine nicht mehr vorhandene Gliedmaße Schmerzen auslöst, kann eine große Stress- und Angstsituation schaffen, die wiederum die Schmerzen verstärken oder gar erneut auslösen kann.

Symptome

Phantomschmerzen

Bei Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerzen) können die Symptome zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten: Teils bildet sich der Phantomschmerz direkt nach der Amputation, teils auch einige Wochen bis Monate – manchmal erst Jahre – später.

Meistens ist ein Phantomschmerz durch wiederholte Schmerzattacken gekennzeichnet, seltener tritt er als stetiger Schmerz auf. Die Qualität dieser Amputationsschmerzen ist nicht mit bekannten Schmerzempfindungen vergleichbar und sehr vielgestaltig: Phantomschmerzen sind in der Regel scharf und haben einen schneidenden, stechenden, brennenden oder krampfartigen Charakter. Häufig ähneln die Empfindungen denen, die schon vor der Amputation bestanden.

Stumpfschmerzen

Bei Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) sind die Symptome in der Regel örtlich klar eingegrenzt: Die Schmerzen treten im Operationsbereich – also direkt am Stumpf – auf. Der Schmerzcharakter von Stumpfschmerzen ist von deren Ursache abhängig und kann alle Qualitäten aufweisen, wie zum Beispiel: brennend, elektrisierend, schneidend, stechend oder krampfartig. Je nachdem, wie der Stumpfschmerz verläuft, unterscheidet man auch einschießende Schmerzattacken und anhaltende Dauerschmerzen.

Diagnose

Bei Amputationsschmerzen ist zur Diagnose als Erstes eine gründliche Anamnese nötig: Wenn es nach einer Amputation zu Schmerzen kommt, versucht der Arzt zunächst herauszufinden, ob es sich um Schmerzempfindungen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerz) oder am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerz) handelt. Hierzu ist vor allem die genaue Schmerzbeschreibung der Betroffenen wichtig.

Neben der Stelle, der Intensität, dem Charakter und der Dauer der Amputationsschmerzen erkundigt sich der Arzt außerdem nach auslösenden Faktoren und bisherigen Behandlungsmaßnahmen. Hierbei ist es oft hilfreich, wenn die Betroffenen ihre Schmerzen nach einer Amputation in einem Schmerztagebuch aufzeichnen.

Ergibt die Befragung zu den Amputationsschmerzen Hinweise darauf, dass Stumpfschmerzen vorliegen, besteht der nächste Schritt zur Diagnose in einer körperlichen Untersuchung, wobei der Arzt auch den Amputationsstumpf genau prüft. Zweck der Untersuchung ist es, die dem Stumpfschmerz zugrunde liegenden Entzündungen, Narbenzüge, Verhärtungen, Schmerzpunkte oder Durchblutungsstörungen aufzuspüren.

Darüber hinaus können bei Amputationsschmerzen am Stumpf Zusatzuntersuchungen – wie Röntgenuntersuchungen, Magnetresonanztomographie (MRT) oder Angiographie – zum Einsatz kommen, um weitere mögliche Ursachen der Stumpfschmerzen abklären.

Auch wenn der Verdacht besteht, dass es sich bei den Amputationsschmerzen um Phantomschmerzen handelt, sind zur Diagnose weitere Untersuchungen nötig, um eine krankhafte Veränderung auszuschließen, die eine gezielte Behandlung erfordert. Darunter fallen sämtliche Ursachen für Stumpfschmerzen.

Therapie

Bei Amputationsschmerzen richtet sich die Therapie in erster Linie danach, welche Form von Schmerz vorliegt: ein Phantomschmerz oder ein Stumpfschmerz.

Stumpfschmerzen

Bei Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) zielt die Therapie als Erstes darauf ab, die Schmerzursache zu behandeln – also zum Beispiel eine schlecht sitzende Prothese neu anzupassen oder eine Infektion im Amputationsstumpf zu bekämpfen. Darüber hinaus gelten für die Behandlung von Stumpfschmerzen die gleichen Richtlinien wie bei Phantomschmerzen. Die früher oft durchgeführte chirurgische Entfernung ungerichteter Nervenneubildungen oder gutartiger Knotenbildungen, die sich häufig nach einer Amputation bilden (sog. Neurome), lehnen Mediziner heutzutage weitgehend ab.

Phantomschmerz

Bei Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerz) besteht die Therapie vor allem darin, die Schmerzen zu bekämpfen, denn: Anders als beim Stumpfschmerz ist es beim Phantomschmerz nicht möglich, die Schmerzursache zu beseitigen. Wie die Behandlung im Einzelnen aussieht, richtet sich nach Stärke und Dauer der Schmerzen.

Die wirksamste Behandlung solcher Amputationsschmerzen besteht daher in vorbeugenden Maßnahmen – das bedeutet vor allem: eine konsequente Schmerztherapie vor und nach der Amputation, um dem Schmerzgedächtnis entgegenzuwirken. Nach der Operation stehen die unterschiedlichsten Maßnahmen gegen den Phantomschmerz zur Verfügung:

Medikamente

Beim Phantomschmerz kommen zur Therapie verschiedene Medikamente infrage. So bieten sich gegen schwere Schmerz-Attacken im Phantomglied Opiate an, zum Beispiel Morphine und verwandte Medikamente. Bei ständigen oder häufigen Phantomschmerzen ist auch eine dauerhafte Behandlung mit unterschiedlichen Medikamenten möglich (nach einem für jeden Einzelfall neu festgelegten Schema). Häufig ist auch eine Kombination aus mehreren Medikamenten und physikalischen Maßnahmen sinnvoll.

Im Einzelnen können beim Phantomschmerz zur Therapie folgende Medikamente zum EInsatz kommen:

• Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), also herkömmliche Schmerzmittel, in Kombination mit Vitamin-B-Komplex und Folsäure
• Psychopharmaka
• Opiate
• Capsaicin-Salbe: Dieses Mittel hilft bei Überempfindlichkeit für Berührungen (sog. Hyperästhesie)
• Calcitonin-Infusionen zeigten gute Erfolge, der Wirkmechanismus ist aber noch unbekannt

Neuraltherapie

Gegen Amputationsschmerzen im Phantomglied kann auch ein Mittel zur örtlichen Betäubung (sog. Lokalanästhetikum) helfen: Um den Phantomschmerz zu mindern, spritzt der Arzt Ihnen dieses Mittel um eine bestimmte Region herum und unterdrückt so die Erregungsübertragung. Daher bezeichnet man diese Form der Behandlung auch als Neuraltherapie (neural = die Nerven betreffend). Speziell gegen den Phantomschmerz sind als Therapie folgende Verfahren geeignet:

• Triggerpunktinfiltration: Bei dieser Form der Neuraltherapie behandelt man Schmerzpunkte in der Muskulatur
• Nervenblockaden: Hierbei umspritzt der Arzt größere Nerven, die das schmerzhafte Gebiet versorgen (z.B. bei Sympathikusblockaden)

Physikalische Maßnahmen

Beim Phantomschmerz bieten sich zur Therapie zudem verschiedene physikalische Maßnahmen an. So können gegen Amputationsschmerzen im Phantomglied folgende Maßnahmen zum Einsatz kommen:

• Prothesenanpassung
• Massagen, Bäder, Krankengymnastik
• TENS (transkutane elektrische Neurostimulation): Dabei hemmt man die Schmerzleitung durch Reizung (Stimulation) der Nerven mit elektrischem Strom.

Spiegeltherapie

Des Weiteren kann beim Phantomschmerz eine Therapie mit Spiegeln große Wirkungen zeigen: Ziel dieser Spiegeltherapie ist es, die Amputationsschmerzen im Phantomglied zu lindern.

Die Spiegeltherapie funktioniert ganz einfach: Man spiegelt Ihren noch vorhandenen Körperteil (z.B. Arm oder Bein) so, dass Sie den Eindruck gewinnen, die Spiegelung sei der amputierte Körperteil. Dieser optische Eindruck weckt im Gehirn eine Erinnerung an den amputierten Körperteil. Die mögliche Folge: Das Gehirn ersetzt nun die aufgrund der Amputation fehlenden Eingangssignale aus den Nerven des amputierten Körperteils nicht mehr durch einen Phantomschmerz.

Ergänzende Verfahren

Bei Amputationsschmerzen im Phantomglied sind zur Therapie auch ergänzende Verfahren geeignet: Sehr gute Erfolge gegen den Phantomschmerz zeigen Akupunktur, Hypnose und Biofeedback. Häufig gelingt es durch diese Verfahren, den Bedarf an Medikamenten deutlich zu senken. Die Wirksamkeit einer solchen ergänzenden Phantomschmerz-Therapie ist allerdings in jedem Einzelfall auszutesten.

Verlauf & Vorbeugen

Bei Amputationsschmerzen hängt der Verlauf unter anderem davon ab, um welche Form von Schmerzen nach der Amputation es sich handelt: um den im verlorenen Körperteil empfundenen Phantomschmerz oder um den am Amputationsstumpf auftretenden Stumpfschmerz:

• Ein Stumpfschmerz kann sowohl plötzlich und heftig (d.h. akut) auftreten als auch einen langwierigen (d.h. chronischen) Verlauf nehmen. Akute Stumpfschmerzen beginnen meist direkt nach der Operation.
• Ein Phantomschmerz verläuft in der Regel langwierig; selbst wenn er nach einiger Zeit von selbst verschwindet, kann er plötzlich erneut auftreten.

Vorbeugen

Amputationsschmerzen können Sie nur bedingt vorbeugen. Die beste vorbeugende Maßnahme gegen einen Amputationsschmerz im amputierten Körperteil (sog. Phantomschmerz) besteht darin, schon frühzeitig vor der Amputation mit einer ausreichend dosierten Schmerztherapie zu beginnen.

Nach der Operation kann man versuchen, durch elektrische Stimulationsverfahren im Bereich des Amputationsstumpfs eine vorbeugende Wirkung zu erzielen. Um Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) vorzubeugen, ist es außerdem wichtig, dass die Prothese gut sitzt.