Blutgerinnung

Allgemeines

Die Blutgerinnung ist ein komplexes Zusammenspiel aus unterschiedlichen Zellen, wie den Blutplättchen (Thrombozyten), verschiedenen sogenannten Gerinnungsfaktoren und Botenstoffen. Man unterscheidet Faktoren, welche die Gerinnung fördern (thrombogene Substanzen) und diejenigen, welche die Bildung von Blutgerinnseln (Thrombosen) verhindern oder sie auflösen (antithrombotische, thrombolytische Substanzen).

Normalerweise herrscht im Körper ein Gleichgewicht zwischen Blutgerinnung und Gerinnselauflösung. Verschiedene Ursachen (z.B. Erkrankungen oder Medikamente) können das komplexe Zusammenspiel der einzelnen Blutbestandteile allerdings stören. Verschiebt sich das Gleichgewicht zum Beispiel in Richtung Gerinnung, können Gerinnsel entstehen und Blutgefäße verengen oder ganz verstopfen (Thrombose). Kippt das Gleichgewicht ins Gegenteil, überwiegt die sogenannte Fibrinolyse. Das Blut gerinnt dann nicht oder nicht schnell genug – verletzt sich ein Betroffener, kann er unter Umständen viel Blut verlieren.

Äußere und innere Prozesse steuern die Blutgerinnung. Sie aktivieren unterschiedliche Bestandteile im Blut, die dann eine Kette von Prozessen anstoßen, die letztendlich zum Verschluss einer Gefäßverletzung führen.

Um Störungen der Blutgerinnung zu identifizieren, bestimmt der Arzt die sogenannten Gerinnungsfaktoren. Diese Blutuntersuchung dient aber auch der Kontrolle bei bekannten Blutgerinnungsstörungen: Bei Menschen, deren Blut leicht gerinnt und bei denen deshalb leicht Blutgerinnsel entstehen, kann es zu Thrombosen oder Embolien kommen. Um dem vorzubeugen, erhalten die Betroffenen Medikamente, sogenannte Antikoagulanzien. Damit der Arzt den Verlauf und die Wirksamkeit der Therapie kontrollieren kann, nimmt er diesen Patienten Blut ab und lässt die Gerinnungswerte bestimmen.

Extrinsic-System

Die durch äußere Faktoren ausgelöste Blutgerinnung (Extrinsic-System) setzt bei äußerlichen Verletzungen ein, zum Beispiel wenn die Haut verletzt ist. Die geschädigten Zellen setzen Gewebethromboplastin (Gerinnungsfaktor III) frei, das innerhalb von Sekunden die Kettenreaktion zur Blutgerinnung aktiviert:

Das freigesetzte Gewebethromboplastin aktiviert den Gerinnungsfaktor VII und wandelt ihn in den Gerinnungsfaktor VIIa um. Dieser verbindet sich seinerseits unter Mitwirkung von Calcium mit speziellen Zellen (Phospholipidzellen) des verletzten Gewebes. Der so entstandene Komplex aktiviert anschließend den Gerinnungsfaktor X, der sich daraufhin in den aktiven Gerinnungsfaktor Xa umwandelt.

Ab diesem Prozess sind die weiteren Abläufe der durch äußere Faktoren (extrinsic) und der durch innere Faktoren (intrinsic) ausgelösten Blutgerinnung gleich:

Der aktivierte Gerinnungsfaktor Xa bildet mit anderen Bestandteilen des Blutgerinnungssystems einen chemischen Komplex, den sogenannten Prothrombinaktivator, der den Gerinnungsfaktor Prothrombin in Thrombin umwandelt. Thrombin aktiviert über verschiedene Schritte die Bildung eines festen Fasergeflechts aus Fibrin, in dem sich die festen Bestandteile des Bluts verfangen. Der Fibrinpfropfen zieht sich nach abgeschlossener Gerinnung fest zusammen und verschließt dadurch wirkungsvoll die Gefäßverletzung. Es handelt sich also um eine Kettenreaktion der äußeren und inneren Gerinnungsfaktoren, die letztendlich dafür notwendig ist, damit das Blut gerinnt. Mediziner sprechen auch von der sogenannten "Gerinnungskaskade". Das innere und äußere System funktionieren unabhängig voneinander.

Intrinsic-System

Die Blutgerinnung lässt sich auch durch das sogenannte Intrinsic-System (inneres System) auslösen. Das Intrinsic-System setzt bei Verletzungen im Inneren der Blutgefäße ein.

Veränderungen in der Gefäßwand lösen zum Beispiel die Umwandlung des Gerinnungsfaktors XII in den aktivierten Gerinnungsfaktor XIIa aus. Dieser bildet mit anderen Bestandteilen der intrinsischen Blutgerinnung einen chemischen Komplex, der über mehrere Schritte zu der Bildung eines Fasergeflechts an der verletzten Stelle führt und das Gefäß sicher verschließt.

Der Beginn der Blutgerinnung über das Intrinsic-System dauert einige Minuten. Das Extrinsic-System greift schneller, hier startet die Blutgerinnung schon nach Sekunden.

Gerinnungsuntersuchungen

Gerinnungsuntersuchungen dienen dazu, eine Blutgerinnungsstörung festzustellen. Diese Störung äußert sich meist in einer verstärkten Blutgerinnung. Das kann verschiedene Ursachen haben, zum Beispiel:

• mangelnde Flüssigkeitszufuhr,
• Medikamenteneinnahme (wie die Antibabypille),
• genetische Veranlagung (etwa bei einer Prothrombin-Mutation),
• Krankheiten oder
• Operationen.

Durch die verstärkte Blutgerinnung können Thrombosen auftreten.

Aber auch das Gegenteil einer verstärkten Blutgerinnung ist möglich – die vermehrte Blutungsneigung. Bei den Betroffenen mit solch einer Blutgerinnungsstörung bluten dann beispielsweise Wunden lange nach, weil sich das verletzte Blutgefäß nicht zügig verschließt. Ursachen dafür können zum Beispiel ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten) oder ein genetisch bedingter Gerinnungsfaktormangel (Hämophilie, Bluterkrankheit) sein.

Um eine Blutgerinnungsstörung zu identifizieren, bestimmt der Arzt die sogenannten Gerinnungsparameter. Diese Blutuntersuchung dient aber auch der Kontrolle bei einer bekannten Blutgerinnungsstörung: Bei Menschen, deren Blut leicht gerinnt und bei denen deshalb leicht Blutgerinnsel entstehen, kann es zu Thrombosen oder Embolien kommen. Um diesen (mitunter lebensbedrohlichen) Komplikationen vorzubeugen, erhalten die Betroffenen Medikamente, sogenannte Antikoagulanzien. Damit der Arzt den Verlauf und die Wirksamkeit der Therapie bei dieser Blutgerinnungsstörung kontrollieren kann, nimmt er diesen Patienten regelmäßig Blut ab und lässt die Gerinnungswerte bestimmen.

Die Normbereiche der Gerinnungswerte schwanken in gewissen Grenzen je nach Labor und Literaturangaben. Die folgenden Werte sind deshalb nur als Richtwert zu verstehen.

Blutungszeit

Die Blutungszeit gibt Hinweise auf die Funktion der Blutplättchen (Thrombozyten) und der Blutgerinnung. Sie lässt sich durch einen kleinen Einstich in den Finger oder das Ohrläppchen bestimmen. Der Arzt misst dann die Zeit bis die kleine Wunde aufhört zu bluten.

Gründe für eine verlängerte Blutungszeit können ein Blutplättchenmangel (sog. Thrombozytopenie), das Von-Willebrand-Syndrom oder eine Urämie (wie bei chronischem Nierenversagen) sein. Auch die Einnahme von Medikamenten (wie Thrombozytenaggregationshemmer, NSAR-Schmerzmittel) kann die Blutungszeit verlängern.

Quick-Test (TPZ) und INR

Mit dem Quick-Test, auch Thromboplastinzeit (TPZ) genannt, lässt sich die Funktion bestimmter Gerinnungsfaktoren bestimmen. Weil verschiedene Labore häufig leicht unterschiedliche Untersuchungsmethoden zur Bestimmung der Thromboplastinzeit verwenden, sind die ermittelten Werte nicht immer miteinander vergleichbar. Deshalb wurde die "International normalized ratio" – kurz INR – eingeführt. Sie lässt sich durch eine Umrechnungsformel aus dem Quick-Wert ermitteln. Die INR-Werte sind allgemeingültig.

Ein zu hoher INR kann mit einem Mangel an Vitamin K, zum Beispiel durch Leberfunktionsstörungen, oder mit einer gestörten Aufnahme von Vitaminen aus dem Darm zusammenhängen.

Neben der Diagnostik eignen sich die INR-Werte außerdem zur Verlaufskontrolle der Therapie mit gerinnungshemmenden Wirkstoffen wie Phenprocoumon. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Gerinnungshemmern ist je nach Erkrankung oder Thromboserisiko ein INR-Wert zwischen 2,0 bis 3,5 das Ziel.

Partielle Thromboplastinzeit (PTT)

Mithilfe der partiellen Thromboplastinzeit (PTT) beziehungsweise der aktivierten PTT (aPTT) kann der Arzt die Funktion des inneren Systems (Intrinsic-System) der Blutgerinnung überprüfen und zum Beispiel den Verlauf einer blutverdünnenden Behandlung mit Heparin kontrollieren. Außerdem dient sie dazu, zu prüfen, ob eine Bluterkrankheit (Hämophilie) erfolgreich behandelt wird.

Technisch gesehen beschreibt die aktivierte PTT die Zeit, die bis zur Gerinnung des Bluts verstreicht, wenn einer Blutprobe Calcium und weitere spezielle Substanzen beigemischt werden (Oberflächenaktivator, Thromboplastin). Als Referenzwert für die aPTT gelten 26 bis 36 Sekunden – der Wert kann von Labor zu Labor etwas variieren. Die Bestimmung der PTT zählt zu den Standarduntersuchungen, wenn eine Blutungsneigung besteht. Ihr Wert gibt Auskunft über die Aktivität einer ganzen Reihe von Gerinnungsfaktoren:

• Fibrinogen (Faktor I der Blutgerinnung)
• HMW-Kininogen "high molecular weight kininogen"
• Faktoren II, V, VIII, IX, X, XI und XII

Liegt einer dieser Faktoren in zu geringer Menge vor, verlängert sich die PTT. So liegt etwa bei Hämophilie A ein Mangel an Faktor VIII, bei Hämophilie B ein Mangel an Faktor IX vor. Verminderungen der Faktoren VII und XIII der Blutgerinnung kann die PTT hingegen nicht nachweisen.

Zudem kann die partielle Thromboplastinzeit in folgenden Situationen verlängert sein:

• Therapie mit Standard-Heparin (unfraktioniertes Heparin, UFH)
• Therapie mit den Wirkstoffen Hirudin oder Argatroban (sog. direkte Thrombinhemmer)
• bestimmte Lebererkrankungen (sog. Lebersynthesestörungen)
• Vitamin-K-Mangel
• bei speziellen Gerinnungsstörungen (Verbrauchskoagulopathie)
• Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern

Antithrombin III (AT III)

Antithrombin III ist ein wichtiger körpereigener Gerinnungshemmer. Fällt der Antithrombin III-Wert ab, steigt das Risiko, eine Thrombose (Blutgerinnsel) zu entwickeln.

Es gibt eine vererbbare Form des Antithrombin-III-Mangels, die mit einer Häufigkeit von 1:5000 relativ weit verbreitet ist. Auch sehr gängige Medikamente wie orale Kontrazeptiva (Antibabypille) können den Antithrombin III-Wert absenken. Ebenso erniedrigen verschiedene Erkrankungen wie beispielsweise schwere Leberschäden oder Erkrankungen der Niere den Antithrombin-III-Wert.

Eine Erhöhung des Antithrombin-III-Werts kann durch Gallenstau (Cholestase) entstehen. Verschiedene Medikamente wie Gerinnungshemmer und Cumarine wie das Phenprocoumon heben den Antithrombin III-Wert ebenfalls an.

Fibrinspaltprodukte (D-Dimere)

Fibrinspaltprodukte, sogenannte D-Dimere, entstehen im Rahmen der Blutgerinnung bei der Spaltung quervernetzter Gerinnungseiweiße (Fibrinmoleküle). Sie treten dann auf, wenn sich in den Blutgefäßen ein Blutgerinnsel bildet. Bei Verdacht auf ein Blutgerinnsel oder einen daraus folgenden Gefäßverschluss (Thromboembolie) ist eine Untersuchung der D-Dimere sinnvoll.

Aber auch bei anderen Erkrankungen, beispielsweise Tumorerkrankungen, speziellen Gerinnungsstörungen (sog. Verbrauchskoagulopathie) und nach Operationen, kann der D-Dimer-Wert erhöht sein. Auch einige Medikamente wie Furosemid, Nikotinsäurederivate und ADH-Analoga erhöhen den D-Dimer-Wert.